Ablace endometria

Myoma

Ablace endometria (ablace) je chirurgický zákrok, který je alternativou k škrábání děložní dutiny. Podstatou operace je úplné nebo občasné částečné odstranění děložní sliznice. Během operace není narušena integrita vnitřního orgánu, což přispívá k dalšímu obnovení menstruačního cyklu. Gynekolog předepisuje tuto manipulaci ženám pouze v případě potřeby, pokud léky nejsou schopny tuto chorobu porazit.

Vlastnosti metody

Ablace endometria (resekce nebo excize) je úplné odstranění sliznice dělohy, které se provádí bez použití klasických chirurgických nástrojů, ale za použití moderních bezbolestných metod. Výhodou ablace je, že lékař nemusí provádět další řezy a další manipulace, přístup do endometria se provádí přímo přes cervikální kanál děložního čípku.

Během resekce je nutné odstranit slizniční vrstvu dělohy: bazální a funkční vrstvu se všemi novotvary, včetně patologických a nádorových. Poměrně často je také vyříznuta spodní část svalové membrány. Lékaři resekují 3 až 6 milimetrů tkáně o tloušťce.

  • Vlastnosti metody
  • Typy ablace endometria
  • Indikace a kontraindikace
  • Ablace
  • Rizika a možné komplikace
  • Ablace a reprodukční zdraví

Odstraněná slizniční vrstva se dále neposílá k histologické diagnostice, protože její buňky během operace procházejí nevratnou destrukcí. Pokud lékař používá elektrickou smyčku, existuje možnost získat vzorky tkáně vhodné pro laboratorní analýzu.

Typy ablace endometria

V současné době se resekce provádí pomocí moderních technologií. K odstranění vnitřní sliznice dělohy se používá kontaktní nebo bezkontaktní laserový světelný průvodce (fotodynamická terapie), bipolární elektrochirurgická jednotka (nástroj může být ve formě koule, válce, smyčky, válečku). Elektroablace pomocí válečku je lékaři označována jako takzvaný „zlatý standard“ a používá se jako metoda léčby patologických změn ve slizniční vrstvě dělohy..

Mezi další typy ablace patří: mikrovlnná trouba (vystavení mikrovlnám v oblastech sliznice), kryoablace (kapalný dusík je čerpán do děložní dutiny a je prováděna manipulace), hydrotermální ablace (v důsledku chirurgického zákroku dochází ke kontaktnímu popálení sliznice dělohy).

Tento postup lze provést pomocí elektrody, která bude dodávat vysokofrekvenční vlny, což způsobí okamžitou koagulaci slizničních proteinů. Léčba destrukce endometria se také provádí pomocí hysteroskopu, který se zavádí do děložní dutiny. Hysteroskop má připojenou kameru a je světelným zdrojem, který zjednodušuje operaci.

Nejoblíbenější léčbou mnoha gynekologických onemocnění, včetně destrukce endometria, je hysteroresektoskopická ablace sliznice. Tato technika umožňuje specialistovi během manipulace posoudit stav endometria a sledovat správnost postupu.

Indikace a kontraindikace

Proceduru je vhodné provádět s opakovaným krvácením z dělohy, které postihuje ženy ve věku nad 35 let. Pokud léčba metroragie nefunguje, je nutné provést ablaci endometria. V případě opakované hyperplastiky děložní sliznice, ke které dochází u pacientů před a během menopauzy, je nutné uchýlit se k excizi slizniční vrstvy.

Procedura je často předepisována jako alternativa k radikální chirurgické technice, konkrétně k hysterektomii. Pokud není hormonální léčba pro ženu možná, doporučuje gynekolog resekci.

  • rakovina slizniční vrstvy dělohy nebo vnitřního orgánu;
  • podezření na malignitu hyperplastických tkání;
  • výhřez dělohy;
  • akutní onemocnění urogenitálního systému;
  • pohlavně přenosné nemoci;
  • poruchy srážení krve.

Pokud má pacient exacerbace chronických onemocnění nebo zvýšenou tělesnou teplotu, měl by být chirurgický zákrok odložen. Ablace se nedoporučuje u endometriózy. Pokud má žena diagnózu děložních fibroidů, lze provést excizi, pokud průměr uzlů nepřesahuje 5 centimetrů a zvýšení vnitřního orgánu je pozorováno po dobu nejvýše 3 měsíců.

Ablace

Vyříznutí sliznice dělohy je chirurgický zákrok, v důsledku čehož musí pacient zůstat hospitalizován 2-3 dny. Před zákrokem by měl být pacient vyšetřen gynekologem a vyšetřen na moč, krev, srážení krve, šmouhy. Stav srdce a cév je nutně posouzen a je stanoven endokrinní stav. Výhodou provádění testů a úplné diagnostiky těla je vyloučení onkologických patologií, které mohou způsobit krvácení a další negativní vedlejší účinky během operace.

Manipulace je předepsána 5. až 8. den menstruačního cyklu, protože slizniční vrstva orgánu má v této době nejmenší tloušťku. Pokud má pacient nepravidelnou menstruaci nebo ji nemá vůbec, stanoví se den operace ultrazvukem. Před manipulací jsou často předepisovány hormonální léky, které vytvářejí příznivé podmínky pro úplnou excizi endometria.

  • Proč nemůžete držet dietu sami
  • 21 tipů, jak nekupovat zastaralý produkt
  • Jak udržet zeleninu a ovoce čerstvé: jednoduché triky
  • Jak porazit vaše chutě na cukr: 7 neočekávaných potravin
  • Vědci tvrdí, že mládež lze prodloužit

Resekce sliznice se provádí v celkové nebo spinální anestezii. Pacientka je umístěna na gynekologický stůl v určité poloze, říká se jí Trendelenburgova poloha (člověk leží na zádech ve sklonu 45 stupňů se zvednutou pánví), aby se snížil tlak na pánevní orgány a vyhladily se křivky dělohy. V této poloze má chirurg plný transvaginální přístup do endometria..

Cervix je fixován speciálními kleštěmi, poté je cervikální kanál rozšířen pomocí Gegarovy sady nástrojů. Při použití hysteroskopu provede lékař kontrolní vyšetření dělohy. Pokud existuje podezření na malignitu oblastí, je vhodné provést cílenou biopsii. Někdy je pro efektivitu a bezbolestnost operace vhodné použít zavlažovací systém, který vytvoří objem v děložní dutině.

Když manipulace skončí, bude pacient 3-4 hodiny pod dohledem specialisty. Pokud žena nemá žádné zdravotní potíže, může být ve stejný den propuštěna z nemocnice. Lékaři se obávají komplikací, proto trvají na 2-3denní hospitalizaci. Maximální doba hospitalizace závisí na komplikacích a klinické situaci, ve které se pacientka nachází.

Rizika a možné komplikace

Mezi rizika chirurgického zákroku patří nedodržování metodických postupů a nutnost používání anestézie. Extrémně nebezpečnou komplikací je perforace stěny vnitřního orgánu katétrem nebo elektrodou. U hysteroresekoskopické ablace je riziko perforace mnohem menší, protože specialista během operace může ovládat umístění instrumentace.

Po operaci se mohou objevit následující komplikace: hnisavý zánět v děloze; silné krvácení způsobené poškozením velkých cév (krvácení z dělohy po operaci je považováno za normální během prvních 10 dnů, měli byste vyhledat lékařskou pomoc); dysfunkce sousedních orgánů (může se objevit v důsledku zahřátí sliznice během manipulace); popáleniny stěn vagíny a cervikálního kanálu (objevují se v důsledku nedodržení chirurgické techniky).

Po zákroku může bolet dolní část břicha, zatáhnout v bederní oblasti, trochu zvracet, ale pouze po dobu 24 hodin po ablaci. Tato symptomatologie hovoří o časném období zotavení a je reakcí těla na excizi endometria..

Dlouhodobé komplikace po operaci jsou: obstrukce cervikálního kanálu a synechie. Pokud existuje vysoké riziko synechie, lékař doporučuje, aby pacientka nainstalovala spirálu Mirena do dělohy. Když se krvácení z dělohy obnoví po 2-3 měsících, stojí za to kontaktovat gynekologa. Tato skutečnost může naznačovat neúplné odstranění endometria..

Ablace a reprodukční zdraví

Pokud žena chce mít děti, provede se ablace, aby se obnovil menstruační cyklus pacienta (destrukce je dokončena 1 centimetr nad okrajem vnitřního hltanu orgánu). V tomto případě se menstruace zotaví, ale bude skromná a krátká..

Pacient v reprodukčním věku, který souhlasí s ablací, neztrácí možnost početí dítěte. Během manipulace není narušena ovulační funkce vaječníků, někdy lékař může zachránit část sliznice, což umožňuje mnoha ženám cítit všechny potěšení z mateřství.

Samozřejmě může slizniční excize vést k neplodnosti, pokud odborník zanedbá operaci nebo je pacientovo tělo oslabené. Proto je lékař před zákrokem informován o možných rizicích..

Co je ablace endometria (ablace)

Porušení menstruačního cyklu, doprovázené bolestí a krvácením, je u žen běžnou patologií. Při absenci správné terapie se příznaky začínají aktivně rozvíjet a mění se ve vážnou nemoc. V gynekologii se při chirurgickém zákroku používá velké množství technik, z nichž mnohé způsobují další poškození zdraví žen. Ablace endometria dělohy je nejbezpečnější odstranění slizničních tkání na děloze, které nenarušuje integritu pohlavního orgánu.

Co to je, podstata metody

Ablace endometria je postup pro odstranění slizniční tkáně dělohy, který se provádí pomocí minimálně invazivní techniky, to znamená bez ovlivnění orgánu chirurgickými prostředky. Tato manipulace neumožňuje uložení řezů: lékař působí na vrstvu endometria pomocí cervikálního kanálu děložního krku.

Endometriální resekce probíhá hodinu v epidurální anestézii. Nejprve lékař dezinfikuje genitálie speciálním roztokem, poté vloží speciální sondu do děložního kanálu a prozkoumá stěny. Poté, co našel bolestivé místo, lékař jej opatrně odstraní.

Různé chirurgické zákroky

Nejběžnější nástroje používané k resekci jsou:

  • pro laserovou ablaci se používá vodítko laserového světla;
  • expozice bipolární elektrochirurgické jednotce je považována za zlatý standard;
  • okamžitá vysokoteplotní suchá koagulace, která zajišťuje odpařování tkáně díky speciálně navržené elektrodě;
  • mikrovlnná ablace se provádí pomocí speciální sondy;
  • pro kryoablaci se používá expozice děložní dutiny kapalným dusíkem;
  • Za převládající metodu se považuje hysteroresektoskopická ablace, protože během ní má lékař možnost úrovně poškození slizničních tkání.

Indikace pro

Ablace endometria se provádí u žen trpících patologickým procesem, který se projevuje následujícími příznaky:

  1. Přítomnost opakovaného děložního krvácení způsobeného neúčinnou kombinovanou terapií.
  2. Přítomnost prodlouženého menstruačního cyklu bohaté povahy, která může způsobit rozvoj anémie.
  3. Přítomnost hyperplastického stavu sliznice charakteristické pro premenopauzální období.
  4. V mnoha případech se postup používá v souvislosti s přítomností kontraindikací u pacienta užívat hormonální léky.

Kontraindikace

Ablace je přísně zakázána, pokud:

  • pokud je dívka v procesu nošení dítěte déle než dva měsíce;
  • s progresí prolapsu dělohy;
  • s rozvojem rakoviny, která je doprovázena těžkou ztrátou krve;
  • pokud je tělo ženy postiženo akutním infekčním onemocněním;
  • další kontraindikací pro vedení je přítomnost děložních fibroidů, jejichž velikost přesahuje 5 cm.

Jak se připravit

Dívka je zpravidla několik dní před resekcí hospitalizována. Během krátké doby dívka podstoupí speciální vyšetření: podstoupí obecné klinické testy a rozmazá, provede rentgenový snímek lebky, zúčastní se vyšetření lékařskými specialisty, kteří studují práci endokrinního a kardiovaskulárního systému. Účelem tohoto vyšetření je vyloučit pravděpodobnost alergické reakce. Den operace stanoví ošetřující lékař na základě stavu endometria. Operace se zpravidla provádí na konci menstruace, kdy je vrstva endometria nejtenčí.

Jak je

Ablace zahrnuje použití celkové anestezie. Chirurgický zákrok se provádí pomocí genitálií. Prvním krokem je fixace děložního čípku pomocí kleští na kulky. Poté lékař provede expanzi cervikálního kanálu a provede důkladné vyšetření děložní dutiny. Nalezení podezřelých oblastí, lékaři odstranit endometrium.

Po operaci je pacient přiřazen k monitorování v nemocnici. Pokud se dívka cítí dobře několik hodin, je následující den propuštěna. Pokud operace způsobila vznik závažných komplikací, je žena hospitalizována.

Elektrochirurgická destrukce

Ablace děložní tkáně pomocí elektrického proudu je nejběžnější metodou odstraňování poškozené sliznice. Kuličkové elektrody se pohybují navzájem opačným směrem. V tomto případě je důležité neponořovat nástroj, ale vytvořit efekt spreje rovnoměrně ošetřující sliznici.

Laserová ablace

Chirurgický zákrok lze provádět kontaktními a bezkontaktními metodami. Úzce zaměřený laserový paprsek je směrován na sliznici. V tomto případě nedojde k odstranění endometria: laserový efekt vyvolává koagulaci a otok tkáně. Tato metoda má mnoho výhod, jednou z nich je snížení pravděpodobnosti ztráty krve..

Hydrothermoablace

Postup se provádí za vzniku tepelného popálení. Za tímto účelem se do dělohy umístí speciální katétr s pevně upevněným silikonovým balónkem, který obsahuje topný prvek - glycerin. Požadovaného výsledku lze dosáhnout, pokud balónek působí na dělohu po dobu nejméně třiceti minut.

Mikrovlnná ablace

Tato metoda je velmi podobná laserové expozici a její významnou výhodou je minimální požadovaný čas. Odstranění endometria se provádí pomocí mikrovln, které vyvolávají lokální zvýšení úrovně teploty. To vede k dehydrataci a hemisférické destrukci slizničních tkání. Tato metoda je považována za nejúčinnější, protože poskytuje vysokou pravděpodobnost pooperační amenorey. Další výhodou je minimální bolest.

Rizika a komplikace

Přítomnost rizik je způsobena nekvalitním provozem a negativním účinkem anestézie na ženské tělo. Nejnebezpečnějším a nejzávažnějším důsledkem je poškození dělohy elektrodou. Aby se předešlo této komplikaci, doporučuje se použít hysteroresektoskopickou ablaci, protože během celého postupu lékař kontroluje umístění zařízení.

Mezi nejčastější důsledky, které nastanou po operaci, patří:

  • infekce děložní dutiny, která vyvolává vývoj zánětlivého procesu;
  • velká ztráta krve, ke které dochází při poškození velké cévy. Je důležité si uvědomit, že krvácení po resekci je považováno za normální po dobu prvních sedmi dnů. Silný a hojný výtok je příznakem patologické komplikace, proto byste se měli okamžitě poradit s lékařem;
  • narušení funkce životně důležitých orgánů v důsledku přebytku extracelulární tekutiny. Důsledky tohoto procesu jsou nepříznivé - zvyšuje se riziko vzniku mozkového edému..

Období zotavení

Období zotavení slizniční tkáně obvykle trvá nejméně šest měsíců. Během tohoto období by měla být dívka obzvláště opatrná a dodržovat následující pravidla:

  1. Vyhýbání se stresovým a konfliktním situacím i psychickému stresu.
  2. Skládání zdravé výživy, která se skládá z velkého množství čerstvé zeleniny a ovoce, mléčných výrobků, ryb a masa.
  3. Zdržování se pohlavního styku až do úplného uzdravení.
  4. Pravidelné návštěvy gynekologa pro rutinní vyšetření.

Pokud dívka splňuje tyto podmínky, menstruační cyklus se obnoví ve třetím měsíci po operaci..

Recenze

Pro více informací se doporučuje prostudovat recenze dívek, které ablační postup osobně zažily.

Elizaveta, 34 let

Hyperplazie endometria byla diagnostikována ve věku 30 let. Patologie byla doprovázena projevem hormonální nerovnováhy a nepravidelností v menstruačním cyklu. Po absolvování nezbytných testů lékař provedl ablaci dělohy. Operace proběhla úspěšně, nedošlo k žádným komplikacím.

Margarita, 28 let

Ablace endometria je sama o sobě děsivým slovem, a když jsem četl mnoho recenzí od pacientů, dostal jsem ještě větší strach. Po operaci jsem si uvědomil, že všechny zkušenosti byly nevhodné. Lékař použil laserovou techniku, která zajistila absenci závažných komplikací.

Mnoho dívek se obává nákladů na ablaci. Náklady na postup přímo závisí na závažnosti patologie, na obecném stavu dívky a na použité metodě. Průměrné náklady na operaci jsou 20 tisíc rublů.

Endometriální ablace je méně traumatizující alternativou kyretáže

Ablace endometria je minimálně invazivní chirurgický zákrok v gynekologii, který spočívá v odstranění výstelky dělohy bez narušení integrity tohoto orgánu. Taková manipulace je moderní alternativou kyretáže děložní dutiny a provádí se u žen s terapeutickým účelem podle přísných indikací..

Metoda esence

Ablace (ablace) nebo resekce endometria je úplné odstranění sliznice dělohy pomocí moderních minimálně invazivních technik bez použití klasických chirurgických nástrojů. Současně k provedení všech nezbytných manipulací lékař nemusí ukládat řezy. Přístup do endometria je přes cervikální kanál děložního čípku.

Při ablaci je odstraněna celá tloušťka endometria: funkční a bazální vrstvy s patologickými formacemi z nich vycházejícími. Často se resekuje také spodní část svalové membrány. Celková tloušťka odstraněné tkáně je v průměru 3 až 6 mm. Navíc ve většině případů není možné poslat endometrium k histologickému vyšetření, protože buňky podléhají destrukci v důsledku nevratné koagulace proteinových molekul. Pouze při použití elektrické smyčky je možné získat vzorky tkáně vhodné pro mikroskopii.

V závislosti na klinické situaci je celý povrch endometria zničen s přechodem do cervikální části sliznice nebo je oblast kolem vnitřního hltanu nedotčena.

Různé manipulační techniky

V současné době se ablace provádí pomocí různých technologií, což je základem klasifikace. K odstranění endometria použijte:

  • Laserový světlovod (kontaktní nebo bezkontaktní). Endometriální laserová ablace se také nazývá fotodynamická terapie.
  • Bipolární elektrochirurgická jednotka, která může být ve formě širokého rotujícího válce, koule, hlavně, smyčky. Válcová elektroablace patří ke „zlatému standardu“ minimálně invazivních metod léčby endometriální patologie.
  • Elektroda pro dodávání vysokofrekvenčních vln (obvykle trojúhelníkového tvaru), které způsobují okamžitou vysokoteplotní suchou koagulaci proteinů endometria s odpařováním tkáně.
  • Mikrovlnná ablační sonda.
  • Balón na katétru naplněný předehřátým a tlakovým roztokem. Taková hydrotermální ablace způsobuje kontaktní tepelné popálení endometria..
  • Systém pro dodávání tekutého dusíku do děložní dutiny pro kryoablaci.
  • Zničení sliznice dělohy lze provést bez přímé vizuální kontroly nebo endoskopicky - pomocí hysteroskopu vloženého do dutiny, vybaveného kamerou a světelným zdrojem. Samozřejmě je preferovanou metodou hysteroresektoskopická ablace endometria, která umožňuje lékaři posoudit kvalitu a objem destrukce sliznice přímo během operace..

Indikace

Mezi indikace pro jmenování postupu patří:

  • Recidivující děložní krvácení (metroragie) u pacientek starších 35 let s neúčinnou komplexní konzervativní terapií. Současně je třeba věnovat zvláštní pozornost ženám, u nichž taková velká ztráta krve vede ke zvýšení závažnosti anémie z nedostatku železa..
  • Rekurentní hyperplastické stavy endometria u pacientů v premenopauzálním a menopauzálním věku.

Ablaci však nelze považovat za léčbu první linie. Doporučuje se provést, pokud je hormonální terapie pro pacienta z jakéhokoli důvodu kontraindikována. Tento postup je také alternativní metodou léčby, když žena odmítá radikální chirurgické techniky (hysterektomii).

Kontraindikace

Manipulace je kontraindikována v případě již diagnostikovaného karcinomu endometria nebo rakoviny děložního těla, stejně jako v případě podezření na malignitu hyperplastických tkání. Důvodem je nemožnost provedení nouzového intraoperačního histologického vyšetření..

Zničení endometria se neprovádí s prolapsem dělohy a nedostatečně bohatým stehem na její stěně, s infekčními a zánětlivými onemocněními urogenitálního systému v akutní fázi, STD, vyjádřenými nekorigovanými poruchami srážení krve. Odkládá se v případě horečnatých stavů, dekompenzace chronických onemocnění jakékoli lokalizace u ženy.

Děložní myomy nejsou důvodem k odmítnutí ablace u jakéhokoli počtu uzlů, pokud jejich průměr nepřesahuje 5 cm a děloha se zvětší o ne více než 12 týdnů. Endometrióza je však kontraindikací pro takový zásah..

Jak se provádí ablace endometria??

Ablace endometria je postup, který obvykle vyžaduje krátkou (1-2 dny) hospitalizaci pacienta. Před tím jí byla přidělena zkouška. Kromě obecných klinických analýz, hodnocení krevního koagulačního systému a nátěrů na stupeň čistoty zahrnuje stanovení endokrinního stavu, objasnění stavu kardiovaskulárního systému a kontrolní ultrazvuk pánevních orgánů. Primárním úkolem takového předběžného vyšetření je vyloučit onkopatologii jako příčinu krvácení a identifikovat možné kontraindikace anestezie..

Manipulace se nejčastěji provádí 5. až 8. den menstruačního cyklu, kdy má endometrium nejmenší tloušťku. Při nepravidelné menstruaci nebo jejich nepřítomnosti se při výběru dne postupu řídí údaji z ultrazvuku. Navíc je často předepsána hormonální léčba pro částečné snížení hyperplastického endometria v přípravné fázi. Taková opatření významně zvyšují pravděpodobnost příznivého výsledku, protože vytvářejí podmínky pro maximální úplné odstranění celé tloušťky sliznice se zachycením horní vrstvy myometria.

Ablace se provádí za aseptických podmínek s použitím celkové nebo spinální anestézie. Pacientka je obvykle umístěna na operačním gynekologickém stole v poloze Trendelenburg, aby se snížilo přirozené vzájemné stlačení pánevních orgánů a vyhladily se křivky těla dělohy. Přístup se provádí transvaginálně.

Cervix je fixován a částečně redukován pomocí kleští na kulky. Cervikální kanál je rozšířen sadou Gegarových dilatátorů. Pokud se použije hysteroskop, provede se kontrolní vyšetření děložní dutiny a v případě potřeby cílená biopsie oblastí podezřelých z malignity. V některých případech je k vytvoření dostatečného objemu pro manipulaci vyžadováno použití zavlažovacího systému.

Po dokončení procedury je pacient několik hodin pod lékařským dohledem. Pokud je její stav uspokojivý a cítí se dobře, může být propuštěn večer téhož dne, v případě potřeby je ponechán v nemocnici další den. S rozvojem komplikací je doba hospitalizace dána aktuální klinickou situací a objemem léčby.

Elektrochirurgická destrukce endometria

Resekce sliznice dělohy pomocí elektrického proudu je podle statistik nejoblíbenější možností ablace v Ruské federaci. Současně jsou dnes široce používány metody jak moxování, tak řezání tkání, často ve vzájemné kombinaci..

Při použití kuličkových nebo válečkových elektrod se provádějí protilehlé tahy podél povrchu endometria, počínaje fundusem dělohy. Současně se lékař snaží neponořovat pracovní hrot, čímž vytváří efekt „disperze“ energie pro rovnoměrné ošetření sliznice. Doporučuje se použít koagulační režim s proudem asi 75 W..

Pokud je použita smyčková elektroda, musí být technika odlišná. Endometrium je řezáno jako hobliny spolu s horní vrstvou myometria. V tomto případě se používá režim řezání (skalpel) s proudovým výkonem asi 150 W. Pohyby jsou obvykle směrovány shora dolů a nedosahují úrovně vnitřního hltanu. Je vhodné zahájit práci zespodu a přejít k zadní stěně dělohy, pokud její vizualizace ještě není komplikována vrstvami resekovaných tkání..

Pomocí kombinované techniky je hlavní povrch zpracován smyčkou a oblast v blízkosti otvorů vejcovodů a v projekci velkých tepen je podrobena destrukci pomocí kulové elektrody. Používá se také k další koagulaci tkání kolem krvácejících cév a existujících jizev. Tato kombinace zvyšuje účinnost postupu a zvyšuje jeho bezpečnost..

Elektroablace umožňuje přesně řezat stávající polypy. Je k dispozici a efektivní, ale častěji než jiné metody vede k tvorbě nitroděložní synechie.

Vlastnosti laserové ablace

Laserovou ablaci pro hyperplazii endometria lze provádět kontaktním a bezkontaktním způsobem. Při jakékoli technice začíná léčba sliznice z oblasti vejcovodů vedením kolmo umístěného světlovodu ve směru děložního čípku.

Působením úzce zaměřeného laserového paprsku není sliznice oddělena vrstvou od myometria. Koaguluje a bobtná se změnou barvy. Při kontaktní technice se vytvářejí malé zbytky a více plynových bublin, což vyžaduje čas na vypláchnutí děložní dutiny.

Použití laseru k ablaci významně snižuje riziko krvácení ve srovnání s elektrochirurgickými technikami. V tomto případě skutečně nedochází k rozevření poškozených cév, dokonce i ty nejmenší jsou spolehlivě uzavřeny koagulovanou krví. Kromě toho laserová destrukce endometria obvykle trvá méně času a doba zotavení poté, co je měkčí..

Hydrothermoablace

Hydrotermální ablace není v žádném případě novou technikou. Na území Ruské federace se však nadále používá, a to navzdory nedostatku zjevných ekonomických výhod a existujících nedostatků. To lze vysvětlit především nedostatečným technickým vybavením řady zdravotnických zařízení..

Při hydrotermální ablaci dochází ke zničení tkáně tepelným kontaktním spálením. K tomu je do děložní dutiny vložen katétr, na kterém je pevně připevněn silikonový balón s topným prvkem uvnitř. Je naplněn glycerinem zahřátým na 75 ° C pod určitým tlakem. K dosažení požadovaného účinku je nutný prodloužený (až 30 minut) pobyt balónku v děložní dutině.

Mezi hlavní nevýhody této metody patří neschopnost předpovědět hloubku destrukce, poměrně vysoká pravděpodobnost zachování endometria v rozích dělohy (kolem úst trubiček). Kromě toho by se hydrotermální ablace neměla provádět v případě deformace nebo zvýšení vnitřního objemu orgánu, přítomnosti synechií, nitroděložního septa, jizev..

Mikrovlnová ablace endometria

Mikrovlnná ablace je technicky podobná laserové ablaci, ale trvá podstatně méně času (ne více než 5 minut). K destrukci se používají mikrovlny, což vede k lokálnímu zvýšení teploty v tkáních až na 70-80 ° C s rychlou dehydratací a hemisférickou destrukcí endometria.

Mikrovlnná endometriální ablace

Hloubka expozice v tomto případě dosahuje 6 mm, omezením takové ablace je tedy ztenčení myometria. Podle doporučení by tloušťka svalové vrstvy měla být alespoň 10 mm. Pouze v tomto případě nebude postup spojen s vysokým rizikem perforace..

Mikrovlnná technika je považována za jednu z nejúčinnějších ablačních metod, protože poskytuje nejvyšší procento pooperační amenorey. Kromě toho není doprovázen syndromem silné bolesti, který umožňuje použití méně silné anestézie.

Rizika a potenciální komplikace

Rizika ablace jsou spojena jak s technikou postupu, tak s nutností použití anestézie.

Nebezpečnou a naštěstí vzácnou intraoperační komplikací je perforace stěny dělohy elektrodou nebo katétrem. Riziko tohoto je významně sníženo volbou hysteroresektoskopické ablace, která umožňuje lékaři vizuálně sledovat polohu nástrojů. Perforace vyžaduje urgentní rozšíření intervenčního objemu, sešití díry a revize břišních orgánů se provádějí laparoskopicky nebo laparotomicky.

Nejpravděpodobnější komplikace pooperačního období jsou:

  • Infekce dělohy s rozvojem hnisavého zánětu.
  • Masivní krvácení, které je možné, pokud jsou poškozeny dostatečně velké cévy a je narušena kontraktilita dělohy. Je třeba si uvědomit, že špinění po ablaci endometria je během prvních 10 dnů normální a může být následně vodnaté. Jejich množství a výskyt sraženin však svědčí o patologickém krvácení a vyžadují lékařskou péči..
  • TUR syndrom způsobený estvazí zavlažovacího roztoku. Ve skutečnosti se jedná o intoxikaci vodou ve formě izotonické nadměrné hydratace se zvýšením objemu extracelulární tekutiny, nerovnováhou elektrolytů a poruchami vnitřních orgánů. Hrozí rozvojem otoku mozku a plic, zvyšuje kardiovaskulární selhání a akutní selhání ledvin.
  • Dysfunkce sousedních orgánů, která může souviset s zahříváním během procedury nebo dysregulačními poruchami.
  • Popáleniny cervikálního kanálu a vaginálních stěn v důsledku nedodržení operační techniky.

Mírné křečové bolesti v dolní části břicha, pocity tažení v dolní části zad, dysurie a mírná nevolnost během prvních dnů po zákroku nejsou komplikace. Jedná se o normální projevy raného období zotavení v důsledku reakce ženského těla na vynucenou expanzi cervikálního kanálu, úplné odstranění endometria a anestézii.

Dlouhodobé důsledky

Dlouhodobé nežádoucí důsledky ablace endometria dělohy se mohou objevit i po technicky bezchybné manipulaci a bezpečném období zotavení.

Může se jednat o synechie (adheze, adheze mezi stěnami dělohy) a obstrukce cervikálního kanálu v důsledku jeho přerůstání (atrézie). Pokud existuje vysoké riziko jejich vzhledu po ablaci, může lékař nainstalovat nitroděložní tělísko Mirena.

Mezi nežádoucí důsledky patří také obnovení děložního krvácení, které je spojeno s nedostatečným úplným odstraněním endometria. Ablace endometria v menopauze by měla vést k amenorei a výskyt jakéhokoli krvavého výtoku po skončení období zotavení lze považovat za relaps.

Dopad ablace endometria na reprodukční funkci

U žen v reprodukčním věku se ablace často provádí tak, aby byla zachována možnost zotavení z menstruace. K tomu je destrukce dokončena 0,8 - 1,0 cm nad okrajem vnitřního os dělohy. V tomto případě lze obnovit menstruaci po ablaci endometria (se zachovanou funkcí hypotalamo-hypofyzárně-ovariálního systému), ale bude hubená a krátkodobá.

Je důležité si uvědomit, že u žen v reprodukčním věku ničení endometria neznamená úplnou ztrátu možnosti početí. Koneckonců, tento postup není doprovázen porušením ovulační funkce vaječníků, navíc existuje možnost zachování nebo obnovení části sliznice vhodné pro implantaci vajíčka. Ženám se proto doporučuje, aby po obnovení sexuální aktivity používaly antikoncepční metody..

Ale u většiny žen vede endometriální resekce k hypo- a amenoree a souběžné neplodnosti. Proto pacienti, kteří nedosáhli premenopauzálního věku, musí být informováni o vysoké pravděpodobnosti nevratné ztráty plodnosti. A tento okamžik může být důvodem pro ženu, aby odmítla léčbu, která jí byla nabídnuta..

Ablace endometria je moderní minimálně invazivní technika, která vám v mnoha případech umožňuje zvládnout bez chirurgického zákroku opakující se menoragie a hyperplazii sliznice dělohy. Má však řadu kontraindikací a nevratných důsledků, proto jej lze provést pouze se souhlasem ženy a jako alternativní způsob léčby.

Jaké jsou důsledky ablace endometria

Ablace endometria je operativní typ intervence, která patří k minimálně invazivním metodám. Podstatou postupu je odstranění sliznice děložního těla při zachování integrity samotného orgánu. Tato operace nahrazuje kyretáž dělohy. Je předepsán striktně podle určitých indikací a slouží pouze jako terapeutické účely.

Obsah
  1. Co
  2. Druhy
  3. Indikace
  4. Kontraindikace
  5. Výcvik
  6. Pokrok
  7. Rehabilitační období
  8. Komplikace a důsledky
  9. Těhotenství po

Co

Ablace je chirurgický zákrok a je charakterizována celkovým odstraněním výstelky dělohy. Jedná se o minimálně invazivní postup, při kterém se nepoužívají standardní chirurgické nástroje.

Kromě toho nejsou nutné řezy. Přístup do endometria se zpravidla provádí přes cervikální kanál děložního čípku těla dělohy.

Během manipulace se odborníci snaží odstranit celou tloušťku endometria. Často lze resekovat také podkladovou oblast muscularis. V průměru by mělo být odstraněno přibližně 3–6 milimetrů tkáně..

Na toto téma
    • Ženský reprodukční systém

Rozdíly mezi cytologií a kolposkopií

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6. prosince 2019.

Pokud je nutné získat dobré vzorky patologického materiálu pro jeho další histologické studium, doporučuje se použít metodu elektrické smyčky.

V závislosti na povaze projevu klinického obrazu se může destrukce rozšířit na celý povrch endometrioidu, v důsledku čehož se provede přechod do cervikální zóny sliznice nebo se zachová oblast poblíž vnitřního hltanu.

Na základě toho, jaký postup bude proveden, závisí výběr nástroje. Ablace endometria je rozdělena do několika typů:

  • hydrotermální;
  • balón;
  • vysokoenergetická rádiová vlna;
  • kryoablace;
  • mikrovlnná trouba;
  • elektrický.

Ve většině případů se operace provádí v ordinaci lékaře. Někdy to lze provést také na specializované chirurgické klinice..

Indikace

Ablace je předepsána ženám, u kterých byl diagnostikován patologický proces doprovázený charakteristickým projevem odpovídajícího klinického obrazu. Operace se tedy provádí v případě recidivy děložního krvácení, která může být způsobena nesprávně zvolenou komplexní léčbou.

Kromě toho je postup předepsán pro těžké období, které nezmizí po dlouhou dobu. V důsledku tohoto stavu existuje riziko vzniku anémie..

Indikací pro ablaci je také považována slizniční hyperplazie a nemožnost léčby léky hormonální skupiny..

Kontraindikace

Je zakázáno provádět tento chirurgický zákrok v přítomnosti rakoviny endometria nebo dělohy. Je také kontraindikováno použít tuto metodu, pokud existuje podezření na degeneraci hyperplastické tkáně do maligní formy. To je způsobeno skutečností, že odborníci nemohou urgentně provést histologické vyšetření patologického materiálu..

Kromě toho je destrukce zakázána, pokud je detekován prolaps dělohy, patologické stavy urogenitálního systému infekční a zánětlivé povahy původu, zhoršená koagulace krevní tekutiny.

Postup bude muset být odložen, i když je horečka..

Na toto téma
    • Ženský reprodukční systém

Ozvěny adenomyózy

  • Olga Vladimirovna Khazova
  • 4. prosince 2019.

Při diagnostice děložních fibroidů lze ablaci provést bez ohledu na počet novotvarů, ale pouze za podmínky, že její rozměry nepřesahují pět centimetrů a zvětšení dělohy je až 12 týdnů.

Endometrióza je přímou kontraindikací k chirurgickému zákroku.

Výcvik

Před provedením resekce musí být pacient několik dní hospitalizován. Lékař předepíše nezbytné testy, provede rentgen lebky. K vyšetření kardiovaskulárního a endokrinního systému budete také potřebovat radu od dalších odborníků..

Hlavním úkolem diagnózy před zákrokem je určit pravděpodobnost vzniku alergie..

Pokrok

Operace je předepsána na konci menstruačního cyklu, kdy bude vrstva endometria tenčí. Před manipulací se podává celková anestézie. Intervence se provádí prostřednictvím genitálií.

Nejprve musí odborník opravit děložní čípek. K tomu se používají speciální kleště na kulky. Dále se cervikální kanál rozšiřuje a hodnotí se stav děložní dutiny. V přítomnosti patologických oblastí je endometrium odstraněno.

Na konci chirurgického zákroku zůstává žena po určitou dobu v nemocnici pod neustálým dohledem ošetřujícího lékaře. Pokud nedojde ke zhoršení celkového stavu, vypouštění se provede následující den. Pokud odborník zaznamenal vývoj komplikací, je pacient znovu hospitalizován.

Rehabilitační období

Úplné zotavení po operaci trvá dva měsíce až šest měsíců. Během prvních 7 dnů může pacient pociťovat nepohodlí spojené s nevolností, bolestivostí a dalšími charakteristickými projevy.

Rovněž není vyloučeno uvolňování krve. Tento příznak však po chvíli sám zmizí..

Během období zotavení musí žena bezpodmínečně dodržovat všechny pokyny odborníků:

  • vyhnout se emočnímu přepětí a stresovým situacím;
  • jíst správně a vyváženě;
  • zdržet se pohlavního styku, dokud to lékař nedovolí;
  • pravidelně navštěvujte gynekologa na vyšetření.

Normalizace menstruačního cyklu je zaznamenána 2-3 měsíce po ablaci. Během menopauzy menstruace obvykle chybí.

Komplikace a důsledky

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací během operace je poškození stěn dělohy elektrodou nebo katétrem. V tomto případě je nutné výsledný otvor okamžitě zašít a pečlivě prozkoumat peritoneální dutinu..

Na toto téma
    • Ženský reprodukční systém

Je nutné odstranit ovariální cysty, pokud to neobtěžuje

  • Olga Vladimirovna Khazova
  • 4. prosince 2019.

V pooperačním období může dojít k následkům, jako jsou:

  • nepříjemný zápach z pochvy;
  • silné krvácení, které se může objevit na pozadí deformace velkých krevních cév;
  • intoxikace těla, která může vést k plicnímu a mozkovému edému, stejně jako k rozvoji selhání ledvin a srdce;
  • narušení práce blízkých vnitřních orgánů;
  • popálenina děložního čípku nebo sliznice (nastane, pokud nebyla plně dodržena technika chirurgické manipulace).

Mezi dlouhodobými komplikacemi, které mohou nastat po určité době po ablaci, odborníci zdůrazňují vývoj adhezí mezi stěnami dělohy. Rovněž není vyloučeno děložní krvácení (s neúplným odstraněním endometria) a uzavření cervikálního kanálu.

Těhotenství po

Pokud je žena v reprodukčním věku, pokusí se lékaři provést operaci tak, aby byla zachována funkce pohlavního orgánu. V tomto případě se destrukce zastaví asi jeden centimetr nad umístěním okraje vnitřního děložního hltanu. Při takové manipulaci je zpravidla obnoven menstruační cyklus..

Je také důležité si uvědomit, že ablace nevede k úplné nemožnosti početí, protože během postupu nedochází k narušení fungování vaječníků. Kromě toho je někdy možné zachovat část sliznice, v důsledku čehož dochází k implantaci vajíčka..

Často však existují situace, kdy po operaci dojde k hypo- a amenorei, která může vyvolat neplodnost. Lékaři na to zpravidla okamžitě upozorňují pacienty, kteří ještě nedosáhli premenopauzálního věku..

Endometriální resekce (ablace)

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Endometriální resekce (ablace)

Děložní krvácení (menoragie a metroragie), recidivující a vedoucí k anémii, je často indikací k odstranění dělohy. Hormonální terapie ne vždy přináší pozitivní účinek a pro některé ženy je kontraindikována. Po mnoho let vědci hledali různé způsoby léčby děložního krvácení, aby se vyhnuli hysterektomii. Poprvé byla ablace endometria navržena Bardenheuerem v roce 1937. Její podstatou je odstranění celé tloušťky endometria a povrchové části myometria. K dosažení tohoto cíle byly v různých letech navrženy různé túry. Původně byly vyvinuty chemické a fyzikální metody. Takže Rongy v roce 1947 informoval o zavedení rádia do děložní dutiny. Droegmuller a kol. v roce 1971 byla ke zničení endometria použita kryodestrukce. Později byla tato myšlenka vyvinuta a vylepšena v dílech V.N. Zaporozhana et al. (1982, 1996) a kol., Shenker a Polishuk (1973) injikovali chemikálie do děložní dutiny, aby narušili endometrium a zarostli děložní dutinu. Byly provedeny pokusy zavést horkou vodu do děložní dutiny, ale tato technika nebyla použita kvůli tepelným komplikacím..

V roce 1981 Goldrath a kol. poprvé byla provedena odpařování endometria pomocí Nd-YAG laseru pomocí kontaktní techniky, která spočívala ve zničení celého endometria, což vedlo k sekundární amenorei. Od té doby se počet prací na ablaci endometria rychle zvýšil..

V roce 1987 navrhl Leffler modifikaci laserové ablace - bezkontaktní techniku ​​(tzv. Bělící techniku).

Následně se zavedením hysteroresectoskopu významně vzrostl zájem o operativní hysteroskopii, a to i pokud jde o její použití pro endometriální resekci. Poprvé De Cherney a Polan navrhli použít hysteroresektoskop pro resekci endometria v roce 1983. Vylepšení endoskopického vybavení, zejména za posledních 5-10 let (vysokofrekvenční generátor napětí, sada různých elektrod, zařízení pro konstantní dodávku tekutiny se stálým tlakem a současným sáním tekutiny), vedené k širokému použití elektroresekce endometria.

V současné době se nejčastěji používají dvě metody ablace (resekce) endometria: laserová a elektrochirurgická.

Hledání nových technik však pokračuje. V roce 1990 tedy Phipps et al. navrhla využití vysokofrekvenční elektromagnetické energie pro ablaci endometria. Tato metoda je založena na zahřívání endometria (včetně bazální vrstvy) pomocí speciálního vodítka zavedeného do děložní dutiny. Jedná se o jednorázový vodicí drát, na jehož špičce je plastový balón s 12 deskovými elektrodami (systém léčby VALLEYLAB VESTA DUB).

Je známo, že při teplotách nad 43 ° C v závislosti na délce expozice procházejí tkáně lidského těla nevratnými změnami v důsledku denaturace bílkovin a poškození buněk. Vodič VESTA se vloží do děložní dutiny a vstřikuje se vzduch, dokud nejsou elektrody v těsném kontaktu s povrchem děložních stěn, poté se zapne elektrické zařízení dodávající energii. Endometrium se zahřívá na 75 ° C, terapeutická doba expozice je 4 minuty při plném kontaktu elektrodových desek s povrchem děložních stěn. Tato technika nevyžaduje použití hysteroskopie. Podle údajů z výzkumu je účinnost této techniky poměrně vysoká, ale dosud nenašla široké použití a dlouhodobé výsledky takové léčby nejsou známy..

V roce 1995 Loftier navrhl techniku ​​ablace endometria pomocí topného prvku uvnitř latexového balónku. Tento balónek se umístí do děložní dutiny na špičce aplikátoru [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po vložení balónku do děložní dutiny se do něj vstřikuje glycerin, poté se zapne topný článek, který způsobí zahřátí glycerinu v balónku, zatímco teplota na povrchu balónku by měla být 75 ° C. Podle autora je taková technika indikována u neoperovatelného karcinomu dělohy nebo perforace dělohy, protože v tomto případě je nemožné vytvořit a udržovat dostatečný tlak v děložní dutině. Zóna destrukce se pohybuje od 4 do 10 mm, doba aplikace potřebná pro její vytvoření je 6-12 minut. Řada autorů odhaduje účinnost této techniky na 90%.

Dosud není mezi gynekology jasno ohledně terminologie: co se považuje za ablaci endometria a kdy použít termín „resekce endometria“. Ablace endometria - destrukce celé tloušťky endometria - může být laserová a elektrochirurgická. Při této operaci je nemožné odebrat tkáň pro histologické vyšetření. Endometriální resekce - excize celé tloušťky endometria - může být pouze elektrochirurgická: řezací smyčkou je celá sliznice vyříznuta ve formě třísek. U tohoto typu operace je možné provést histologické vyšetření vyříznuté tkáně.

Endometrium je tkáň s vysokou schopností regenerace. K dosažení účinku těchto léčebných metod je nutné zabránit obnově endometria zničením jeho bazální vrstvy a žláz..

Doposud neexistují žádné jasné indikace pro ablaci nebo resekci endometria. Většina endoskopických chirurgů se zároveň domnívá, že indikace pro tyto chirurgické zákroky zahrnují následující stavy:

  1. Opakované, hojné, prodloužené a časté krvácení z dělohy s neúčinností konzervativních terapeutických metod a absencí údajů o maligní patologii vnitřních pohlavních orgánů u pacientek starších 35 let.
  2. Opakující se hyperplastické procesy endometria u pacientů před a po menopauze.
  3. Proliferativní procesy endometria u postmenopauzálních žen, když není možná hormonální terapie.

Někteří lékaři se domnívají, že v případě opakujících se hyperplastických procesů endometria v postmenopauzálním období je vhodné kombinovat ablaci (resekci) endometria s laparoskopickou adnexektomií, protože téměř všichni pacienti v této skupině mají patologické procesy v jednom nebo obou vaječnících (obvykle struktury vylučující hormony)..

Někteří endoskopisté doporučují ablaci endometria pro algodismenoreu, premenstruační syndrom a krvácení způsobené hormonální substituční terapií. O této otázce se však stále diskutuje..

Při rozhodování, zda provést ablaci (resekci) endometria, je kromě obecného klinického vyšetření nutné vyloučit další příčiny děložního krvácení. Mezi povinné studie proto patří vyšetření štítné žlázy, hormonální stav, rentgen lebky (turecké sedlo). Plán vyšetření zahrnuje také cytologické vyšetření nátěrů odebraných ze sliznice děložního čípku, kolposkopii a ultrazvuk pánevních orgánů s vaginálními a abdominálními senzory, které poskytují další informace o velikosti dělohy, tloušťce endometria, přítomnosti a lokalizaci myomových uzlin, jejich velikosti a stavu vaječníků. Při velkých velikostech děložní dutiny a hluboké adenomyóze se zvyšuje procento selhání a komplikací.

Indikace pro ablaci (resekci) endometria jsou formulovány s přihlédnutím k následujícím faktorům:

  1. Neochota ženy zachovat si reprodukční funkci.
  2. Odmítnutí hysterektomie (touha zachovat dělohu) nebo nebezpečí její provedení otevřenou metodou.
  3. Velikost dělohy není větší než 10-12 týdnů těhotenství.

Kontraindikace. Přítomnost fibroidů se nepovažuje za kontraindikaci ablace (resekce) endometria za předpokladu, že žádný z uzlů nepřesahuje 4–5 cm, jinak je operace kontraindikována. Prolaps dělohy je také považován za kontraindikaci..

Ablace (resekce) endometria nezaručuje amenoreu a sterilizaci; na to musí být pacient upozorněn.

Předběžná hysteroskopie se provádí k posouzení stavu děložní dutiny, její velikosti a kontur s histologickým vyšetřením děložní sliznice a cervikálního kanálu, aby se vyloučily jejich atypické změny. Ženy se zavedenými atypickými změnami endometria a maligními lézemi vnitřních pohlavních orgánů by neměly podstoupit ablaci endometria (resekce).

Příprava endometria. Bylo prokázáno, že laserový paprsek Nd-YAG a elektrická energie z elektrochirurgické smyčky a kulové elektrody ničí tkáně do hloubky 4–6 mm. Zároveň se i při normálním menstruačním cyklu mění tloušťka endometria z 1 mm v rané fázi proliferace na 10 - 18 mm ve fázi sekrece. Pro optimální výsledky při ablaci (resekci) endometria by proto měla být jeho tloušťka menší než 4 mm. Z tohoto důvodu musí být operace provedena v rané fázi proliferace, což není vždy vhodné jak pro pacienta, tak pro lékaře..

Někteří autoři navrhují provést mechanickou nebo vakuovou kyretáž dělohy bezprostředně před operací a považují ji za účinnou alternativu k supresi endometria. Postup se zároveň stává levnějším a přístupnějším, čímž se zabrání řadě nežádoucích vedlejších účinků hormonální terapie. Kromě toho lze operaci provést bez ohledu na den menstruačního cyklu a umožňuje histologické vyšetření endometria bezprostředně před jeho ablací..

Mnoho chirurgů se však domnívá, že kyretáž vede k nedostatečnému ztenčení endometria, a proto upřednostňují přípravu endometria pomocí hormonů. Při hormonálním potlačení endometria lze jeho ablaci (resekci) provést s nejtenčím endometriem, navíc hormonální příprava zhoršuje zásobování dělohy krví a zmenšuje její dutinu. To zkracuje dobu provozu, snižuje riziko významného přetížení cévního řečiště tekutinami a zvyšuje podíl úspěšných výsledků..

Podle autorů knihy je hormonální příprava nezbytná, pokud je plánována ablace endometria (laserová nebo elektrochirurgická) a velikost dělohy je více než 7-8 týdnů těhotenství. Pokud je plánována resekce endometria smyčkovými elektrodami, není nutné provádět hormonální přípravu.

Pro účely hormonální přípravy se používají různé léky: agonisté GnRH (zoladex, 1-2 injekce dekapeptylu, v závislosti na velikosti dělohy), antigonadotropní hormony (danazol 400-600 mg denně po dobu 4-8 týdnů) nebo gestageny (norethisteron, medroxyprogesteron-acetát, norkolut 10 mg denně po dobu 6-8 týdnů) atd..

Důležité organizační body (zejména pro začínající endoskopisty): sada potřebného vybavení, kapalné médium pro protažení děložní dutiny v dostatečném množství, správný výběr elektrody a parametry použité energie atd..

Potřebné vybavení a nástroje

  1. Hysteroresektoskop s elektrodami a vysokofrekvenčním generátorem napětí.
  2. Nd-YAG laser s operačním hysteroskopem.
  3. Řešení pro expanzi děložní dutiny a systém pro jejich výdej za stálého tlaku se současným odsáváním (endomat).
  4. Světelný zdroj, nejlépe xenon.
  5. Videokamera s monitorem.

Doporučuje se 30 ° dalekohled, ale to záleží na zkušenostech a zvycích chirurga. Použití videomonitoru a zdroje intenzivního světla má velký význam pro bezpečnost, přesnost a správnost provozu..

Rozšiřující se prostředí. Většina endoskopistů dává přednost ablaci (resekci) endometria pomocí kapalné hysteroskopie, protože kapalina poskytuje jasný pohled a je snadné kontrolovat postup operace. Pouze Gallinat doporučuje používat CO2 jako prostředek k rozšíření děložní dutiny při ablaci endometria.

Volba tekutiny pro expanzi děložní dutiny závisí na zamýšleném způsobu operace. Elektrochirurgické operace vyžadují neelektrolytické roztoky (1,5% glycinu, 5% glukózy, rheopolyglucin, polyglucin atd.); Při použití laseru lze použít jednoduché kapaliny - fyziologický roztok, Hartmannův roztok atd. Pro bezpečnost operace je nutné pamatovat na rychlost posuvu tekutiny a tlaku v děložní dutině, neustále sledujte množství vstřikované a odebírané tekutiny, aby se předešlo možným komplikacím. Tlak v děložní dutině by měl být v rozmezí 40-100 mm Hg.

Pro elektrochirurgickou resekci endometria používá většina chirurgů řezací smyčku o průměru 8 mm, která odstraní tkáň v okruhu 4 mm jediným řezem, čímž se zabrání opakovanému průchodu stejnou oblastí. Pokud používáte závěs s menším průměrem (4 nebo 6 mm), abyste dosáhli optimálního výsledku, musíte projít stejným úsekem dvakrát, což během operace představuje nebezpečí. Ale tyto smyčky jsou vhodné pro práci na těžko přístupných místech (oblast ústí vejcovodů). Zde musíte být obzvláště opatrní, protože tloušťka myometria v těchto místech nepřesahuje 4 mm. Hloubka poranění tkáně popálením závisí nejen na velikosti smyčky, ale také na době expozice tkáni a síle použitého proudu. Pomalý pohyb knoflíkové dírky při vysokém výkonu výrazně poškozuje tkáň Aktuální výkon by měl být v režimu řezání 100–110 W..

Endometriální ablace se provádí kulovou nebo válcovou elektrodou. Jeho tvar nejvíce odpovídá vnitřnímu povrchu dělohy, což umožňuje rychle provést operaci s menší hloubkou poškození. Při použití kulových a válcových elektrod se v koagulačním režimu používá proud 75 W..

Někteří lékaři se domnívají, že v počátečních fázích zvládnutí techniky prevence perforace dělohy by měla být ablace (resekce) endometria provedena pod kontrolou laparoskopie.

Společná ablace (resekce) endometria pomocí laparoskopie je také vhodná v následujících situacích:

  1. Resekce velkých a hlubokých myomatózních uzlin spolu s endometriální resekcí.
  2. Sterilizace. V tomto případě se nejprve provede sterilizace a poté - ablace (resekce) endometria, aby se zabránilo toku tekutiny vejcovodem do břišní dutiny.
  3. Ablace (resekce) endometria u pacientky s dvouhlavou dělohou nebo silnou přepážkou v děloze.

Po ablaci (resekci) endometria (elektrochirurgické i laserové) se u každého neobjevuje úplná amenorea. Žena by měla být před operací varována, že hypomenorea (významné snížení menstruačního krvácení) je považována za dobrý výsledek. Podle různých autorů je amenorea zaznamenána ve 25-60% případů. Účinek operace přetrvává po dobu 1–2 let asi u 80% operovaných.

Výsledek operace je ovlivněn věkem pacientky, velikostí děložní dutiny a přítomností adenomyózy. Nejlepší výsledky byly získány u žen ve věku 50 let a starších s malou dělohou. V současné době existuje mnoho prací o re-ablaci endometria..

I po úplné amenorei zůstává riziko otěhotnění po ablaci endometria, proto se před operací doporučuje u pacientů v reprodukčním věku sterilizace. Existuje také riziko mimoděložního těhotenství a v případě děložního těhotenství může v důsledku zhoršení prokrvení dělohy dojít ke zhoršení vývoje plodu a placenty (například se zvyšuje riziko skutečné placentární akrety). Žena musí být o těchto problémech informována.

Hormonální substituční léčba není po ablaci endometria kontraindikována.

Anestézie. Operace se obvykle provádí v celkové intravenózní anestezii nebo epidurální anestezii. Pokud se operace provádí ve spojení s laparoskopií, použije se endotracheální anestézie.

Technika elektrochirurgické ablace endometria

Pacientka je umístěna na operačním křesle, jako při menších gynekologických operacích. Předběžně se provádí bimanuální studie k určení polohy dělohy a její velikosti. Po zpracování vnějších pohlavních orgánů se děložní čípek zafixuje kleštinovými kuličkami, cervikální kanál se rozšíří pomocí Gegarových dilatátorů na č. 9-10 (v závislosti na modelu resektoskopu a velikosti jeho vnějšího těla). Pacient je umístěn do polohy Trendelenburg, aby odklonil střevo v hlavovém směru, aby se předešlo závažným komplikacím. Před zahájením práce je důležité se ujistit, že v zavlažovacím systému není vzduch, že jsou elektrické vodiče v dobrém funkčním stavu a neporušené a že jsou správně připojeny..

Poté se resektoskop vloží do děložní dutiny. Každá strana dělohy je podrobně vyšetřena, zejména pokud nebyla před operací provedena diagnostická hysteroskopie. Detekce polypů endometria nebo malých submukózních uzlin není kontraindikací k operaci. Pokud je diagnostikována přepážka v děložní dutině nebo dvourohá děloha, operace není opuštěna, ale je prováděna velmi opatrně a mírně mění techniku. Pokud jsou identifikovány oblasti endometria podezřelé z malignity, provede se cílená biopsie těchto ložisek a operace je odložena, dokud nebudou získány výsledky histologického vyšetření..

Polypy nebo myomatózní uzliny (pokud existují) se nejprve vyříznou smyčkovou elektrodou. Odstraněná tkáň musí být zaslána zvlášť k histologickému vyšetření. Poté začíná skutečná ablace (resekce) endometria..

SEC používá jednu z následujících technik.

  1. Ablace endometria. S kulovou nebo válcovou elektrodou se provádí žehlení (pomlčka) v opačném směru, aktuální výkon 75 W, koagulační režim.
  2. Endometriální resekce smyčkovou elektrodou. Endometrium je řezáno ve formě čipů po celé ploše shora dolů, aktuální výkon 80-120 W, režim řezání.
  3. Kombinovaná metoda. Endometrium zadních, předních stěn a fundus dělohy se resekuje smyčkou do hloubky 3-4 mm. Tenčí části stěny dělohy (oblast tubálních rohů dělohy a postranních stěn) nejsou resekovány, a pokud ano, je to provedeno malou smyčkou. Resekované kousky tkáně jsou odstraněny z děložní dutiny. Poté změnou elektrody na kulovou nebo válcovou a aktuálním výkonem v koagulačním režimu - v souladu s velikostí elektrody (čím menší je elektroda, tím nižší je aktuální proud), koagulujte oblast rohů dělohy, bočních stěn a krvácejících cév.

Na konci operace se nitroděložní tlak pomalu snižuje, když jsou detekovány zbývající krvácející cévy, jsou sráženy.

Provozní technika. U kterékoli z těchto technik je nejlepší začít od fundusu a oblasti rohů tuby. Jedná se o nejnepříjemnější oblasti, proto je nejlepší je resekovat, než kousky odstraněné tkáně zablokují pohled..

Dělají nabírací pohyby podél dna a malé holicí pohyby kolem otvorů vejcovodů, dokud není viditelné myometrium. Mělo by se neustále pamatovat na různou tloušťku myometria v různých částech dělohy, aby se minimalizovalo riziko perforace nebo krvácení. Manipulace v děložní dutině musí být prováděna tak, aby byla elektroda neustále v zorném poli. V oblasti fundusu dělohy a otvorů vejcovodů je lepší pracovat s kulovou elektrodou, aby se předešlo komplikacím (zejména u začínajících chirurgů).

Po zpracování dna dělohy a oblasti otvorů vejcovodů se operace provádí na zadní stěně dělohy, protože resekované kousky tkáně sestupují do cervikálního kanálu a zadní stěny a zhoršují její viditelnost. Proto je nutné zadní stěnu zpracovat, než se zhorší viditelnost..

Pohybem smyčkové elektrody směrem k chirurgovi se endometrium resekuje z celé zadní stěny, poté z přední. Endometriální resekce je dostatečná pro vizualizaci kruhových svalových vláken se ztenčeným endometriem - to je hloubka 2–3 mm. Hlubší resekce se nedoporučuje kvůli riziku traumatu velkých cév s rizikem krvácení a tekutinového přetížení cévního řečiště.

S bočními stěnami je nutné pracovat opatrně a mělce, protože by mohlo dojít k poškození velkých cévních svazků. Tyto oblasti jsou bezpečnější při ošetření kulovou elektrodou. Během operace a na jejím konci jsou odstraněné kousky tkáně odstraněny z děložní dutiny kleštěmi nebo malou kyretou; to musí být provedeno velmi opatrně, aby nedošlo k perforaci dělohy.

Můžete použít jinou techniku, při které se provádí úplná resekce endometria po celé délce (od spodní části ke krku), aniž byste vytvořili řeznou smyčku v těle resektoskopu, ale pomalu odstranili samotný resektoskop z děložní dutiny. Při tomto postupu se tvoří dlouhé fragmenty tkáně, které interferují s pohledem a po každém řezu je nutné je z děložní dutiny odstranit..

Výhodou této techniky je, že děložní dutina je vždy bez resekované tkáně..

Nevýhodou je, že je nutné pokaždé odstranit resektoskop, což prodlužuje operaci a krvácení.

U jakékoli z těchto technik musí být zastavena resekce endometria, která nesmí dosáhnout 1 cm od vnitřního hltanu, aby se zabránilo atrézii cervikálního kanálu.

Zvláštní pozornost si během resekce endometria zaslouží pacienti s jizvou v dolním segmentu dělohy po císařském řezu. Stěna na tomto místě může být ztenčena, takže resekce by měla být extrémně mělká nebo je nutné provést povrchovou koagulaci s kulovou elektrodou.

Se zvýšeným krvácením krevních cév, aby se nezvýšil nadměrný tlak v děložní dutině, je během operace vhodné pravidelně injikovat léky do děložního čípku v malých dávkách, aby se snížilo myometrium. Za tímto účelem někteří lékaři doporučují zředit 2 ml oxytocinu v 10 ml fyziologického roztoku a poté tento roztok injikovat do děložního čípku, podle potřeby 1-2 ml..

Technika laserové ablace endometria

Během operace musí pacient a chirurg nosit speciální brýle. Nejprve se provede obecné vyšetření děložní dutiny s hodnocením stavu endometria, reliéfu stěn dělohy, velikosti děložní dutiny, přítomnosti jakýchkoli patologických vměstků. Poté je laserový světelný vodič veden provozním kanálem hysteroskopu.

Existují dvě metody laserové expozice: kontaktní a bezkontaktní.

Kontaktní technika. Laserový hrot se aplikuje na povrch endometria v oblasti otvorů vejcovodů, laser se aktivuje sešlápnutím pedálu a světlovod se táhne po povrchu endometria ve směru děložního čípku. V tomto případě pravá ruka neustále tlačí na světlovod a usrkává ho a levá ruka drží hysteroskop. Je důležité si uvědomit, že vyzařující konec světlovodu musí být neustále ve středu pohledu a v kontaktu se stěnou dělohy (svítí červeně a je jasně viditelný). V tomto případě jsou paralelní drážky vytvořeny nažloutle hnědou barvou. Obvykle se první takové rýhy vytvářejí kolem úst vejcovodů, poté na přední, boční a (poslední ze všech) na zadní stěně dělohy, dokud se celá děložní dutina nezmění na zvrásněný povrch žlutohnědé barvy. Ošetření vnitřního povrchu dělohy se provádí na úroveň vnitřního hltanu, pokud je plánována amenorea, a pokud ne, je expozice laserovému paprsku zastavena ve vzdálenosti 8-10 mm od vnitřního hltanu.

Během odpařování se tvoří mnoho plynových bublin a malých kousků endometria, které zhoršují výhled. V takové situaci je nutné počkat, až budou všechny smyty proudem kapaliny a pohled se zlepší..

U této techniky je operace vzhledem k malé velikosti emitujícího konce vodiče laserového světla časově náročná, což se považuje za její nevýhodu..

Bezkontaktní technika. Vyzařující konec vodiče laserového světla prochází přes povrch děložní stěny co nejblíže, aniž by se dotýkal. V tomto případě je nutné pokusit se nasměrovat světlovod kolmo na povrch stěny dělohy. Pořadí léčby stěn dělohy je stejné jako u kontaktní techniky. Když je vystaven laserové energii, endometrium zbělá a bobtná jako koagulace. Tyto změny jsou méně výrazné než u kontaktní techniky. Děložní dutina je malá, takže je docela obtížné přivést laserový světlovod kolmo k povrchu, zejména v oblasti dolního segmentu dělohy. V tomto ohledu se často používá kombinace dvou metod: kontaktní a bezkontaktní.