Nádor slinné žlázy - příznaky, příčiny a léčba

Myoma

Rakovina slinných žláz je vzácná rakovina charakterizovaná vývojem maligních formací ve velkých slinných žlázách (submandibulární, příušní, sublingvální) nebo v malém (lingvální, retní, palatinový, bukální, molární). Toto onemocnění je charakterizováno pomalou dynamikou a hematogenními metastázami..

Potvrzení diagnózy v nemocnici Yusupov nastává po důkladném vyšetření onkologem pomocí dalších typů diagnostiky - CT, PET-CT, MRI a tkáňové biopsie. Léčba je předepisována individuálně na základě výsledků vyšetření pacienta.

Nádor příušní slinné žlázy - příčiny vývoje

Důvody pro vznik rakoviny slinných žláz nebyly dosud přesně stanoveny. Za hlavní faktory výskytu se považují nepříznivé účinky na životní prostředí, nadměrné sluneční záření, infekční a zánětlivá onemocnění slinných žláz, určité stravovací návyky a kouření. Nejnegativnějším faktorem je záření v kterémkoli z jeho projevů - radiační terapie, mnohonásobná rentgenová vyšetření, pobyt v oblasti zvýšeného záření atd. doly, hutní podniky, automobilové a dřevozpracující závody. Je to způsobeno neustálým kontaktem lidí z těchto profesí s nebezpečnými karcinogeny - olovem, sloučeninami chrómu, křemíku, azbestu atd. Vysoká pravděpodobnost rakoviny existuje také u pacientů, kteří v minulosti trpěli příušnicemi. Faktor kouření je dnes kontroverzní, protože někteří vědci se domnívají, že ovlivňuje vývoj určitých typů rakoviny slinných žláz, zatímco jiní popírají souvislost tohoto zlozvyku s nádory slinných žláz. Stravovací chování může negativně ovlivnit vývoj onkologických procesů v lidském těle za předpokladu nedostatečného příjmu rostlinné vlákniny, žlutého a červeného ovoce a zeleniny, zeleniny a nadměrné konzumace cholesterolu.

Novotvar příušní žlázy - příznaky

Nádor příušní žlázy v počátečních stádiích může být téměř bez příznaků. Bezdůvodná sucho v ústech nebo naopak nadměrné slinění mohou být prvními svědky nemoci. Další dynamika onemocnění je často charakterizována následujícími klinickými projevy:

  • necitlivost obličeje nebo jeho části v oblasti slinných žláz;
  • otok, bolestivá boule v krku, ústech nebo čelisti;
  • bolest při polykání;
  • zvýšená tělesná teplota;
  • závrať;
  • nepohodlí při otevírání úst;
  • svalová bolest nebo letargie (paréza) v určité oblasti obličeje.

Tyto příznaky však mohou také naznačovat výskyt dalších benigních novotvarů, například cysty slinné žlázy. Pokud zaznamenáte jeden nebo více z výše uvedených příznaků, měli byste se poradit s diagnostikovaným kvalifikovaným lékařem. Onkologové nemocnice Yusupov díky své profesionalitě a rozsáhlým zkušenostem s prací s pacienty různého věku předepíšou kompetentní léčbu a všechna nezbytná diagnostická opatření.

Rakovina příušních slinných žláz (ICD 10) - klasifikace nádorů

Všechny nádory slinných žláz jsou rozděleny do tří hlavních skupin:

  • maligní - sarkom, adenokarcinom slinné žlázy, karcinom slinné žlázy, adenocystický karcinom slinné žlázy, stejně jako metastatické a maligní nádory;
  • benigní - neepiteliální nádory (hemangiomy, chondromy, fibromy, lipomy, lymfomy slinných žláz, neurinomy) a epiteliální (adenomy, adenolymfomy, smíšené nádory);
  • lokálně destruktivní - mukoepidermoidní nádor příušní slinné žlázy, cylindrom, neoplazmy acinózních buněk.

Lékaři klasifikují stádia rakoviny slinných žláz podle systému TNM:

  • T0 - žádný novotvar ve slinné žláze;
  • T1 - nádor je přítomen, jeho průměr je menší než 2 cm a není lokalizován pouze v žláze;
  • T2 - průměr nádoru do 4 cm, lokalizace - ve slinné žláze;
  • T3 - novotvar s průměrem do 6 cm, nerozšíří se nebo se nerozšíří bez ovlivnění lícního nervu;
  • T4 - nádor dosahuje průměru více než 6-7 cm a šíří se do lícního nervu a základny lebky;
  • N0 - nádor bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin;
  • N1 - metastáza se vyskytuje v jedné sousední lymfatické uzlině;
  • N2 - metastázy jsou přítomny v několika lymfatických uzlinách, průměr - až 6 cm;
  • N3 - metastázy postihují několik lymfatických uzlin o průměru více než 6-7 cm;
  • M0 - žádné vzdálené metastázy;
  • M1 - přítomné vzdálené metastázy.

Fáze rakoviny jsou určeny provedením řady diagnostických opatření, která vám umožní komplexně studovat proces nádoru a zvolit nejvhodnější léčbu.

Adenocystická rakovina slinných žláz - diagnostika a léčba

Nejpřesnější diagnózu lze zjistit po podrobném vyšetření onkologem v nemocnici Yusupov i na základě určitých vyšetření. Diagnostická opatření předepsaná pro podezření na rakovinu slinných žláz jsou:

  • zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Principem tohoto postupu je účinek magnetického pole a rádiových vln k vizualizaci obrazů měkkých tkání, kostí a vnitřních orgánů. MRI je zcela bezbolestná a bezpečná vyšetřovací metoda a je široce používána ke kontrole nebo potvrzení diagnózy rakoviny slinných žláz;
  • Ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetření je první vyšetření, které onkolog předepisuje pro podezření na rakovinu slinné žlázy. Ultrazvukové vyšetření pomáhá určit velikost, průměr a přesné umístění léze. Během vyšetření se často provádí biopsie nádoru;
  • otevřená biopsie. Takové diagnostické opatření se provádí zřídka, protože existuje riziko poškození lícního nervu a také kvůli pravděpodobnosti poškození zdravých oblastí kůže rozšířením maligního procesu;
  • CT vyšetření. Tato vyšetřovací metoda umožňuje vizualizovat trojrozměrný obraz vnitřních orgánů nebo jiných částí těla. CT se široce používá ke studiu velkého počtu nemocí, včetně onkologických, jak k předběžnému vyšetření, tak ke sledování dynamiky onemocnění.

Technické vybavení nemocnice Yusupov vám umožňuje provádět jakékoli diagnostické opatření s maximální přesností. Je možné zaručit, že se pacienti z Yusupovovy nemocnice spolehnou na kvalitní a kompetentní interpretaci výsledků vyšetření i na další předepisování léčby - operativní nebo konzervativní.

Nádor příušní slinné žlázy: léčba bez chirurgického zákroku v nemocnici Yusupov

Prognóza nádoru slinné žlázy závisí zcela na individuálním klinickém obrazu pacienta. Je to zpravidla příznivější pro ženy..

Benigní novotvary podléhají chirurgickému odstranění. Chirurgický zákrok u nádorů příušních žláz je spojen s rizikem traumatu lícního nervu, proto operační proces i rehabilitační období vyžadují pečlivé sledování onkologem. Možné pooperační komplikace jsou paralýza nebo paréza obličejových svalů, stejně jako výskyt pooperačních píštělí.

Rakovina slinných žláz nejčastěji zahrnuje kombinovanou léčbu - chirurgii ve spojení s radiační terapií. Chemoterapie pro nádory slinných žláz se používá extrémně zřídka, protože v tomto případě je neúčinná.

Zkušení onkologové, jejichž profesionalita byla opakovaně potvrzována světovými certifikáty a diplomy, léčí rakovinu slinných žláz v nemocnici Yusupov. Naši lékaři každoročně procházejí pokročilými vzdělávacími kurzy, které nám umožňují aplikovat v lékařské praxi pouze ty nejmodernější a nejúčinnější metody. Léky používané ve stěnách nemocnice nebo předepsané v průběhu léčby jsou bezpečné a nejúčinnější.

Chcete-li si domluvit konzultaci s onkologem v nemocnici Yusupov, měli byste kontaktovat telefonicky nebo napsat koordinujícímu lékaři na našem webu.

Karcinom slinných žláz

Karcinom slinných žláz je maligní novotvar tvořený epiteliálními buňkami slinné žlázy. Statistiky o výskytu onkologie jsou malé. Mezi zaznamenanými případy rakoviny je karcinom slinné žlázy pouze 1 procento. Mezi hromadou případů maligních novotvarů hlavy a krku zaujímá karcinom 3 procenta. Podle toho je na 100 000 lidí populace rakovina slinných žláz zaznamenána u jedné osoby ročně. Onemocnění se vyskytuje u starších lidí (nad 50 let).

Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) obsahuje následující seznam kódování, v závislosti na umístění:

  1. Karcinom submandibulární slinné žlázy - С08.0.
  2. Karcinom sublingvální slinné žlázy - C08.1.
  3. Karcinom příušní slinné žlázy - C07.9.

Rakovina příušní žlázy je nejčastějším maligním nádorem slinné žlázy..

Jakákoli onkologická patologie bez včasného lékařského zásahu je potenciálně nebezpečná pro lidský život. To je zvláště patrné při tvorbě maligního nádoru. Karcinom slin je vůči pacientovi agresivní, rychle roste a má tendenci metastazovat. Patologie šíří škodlivý účinek nejen na poškozený orgán a okolní tkáně, ale také na vzdálené životně důležité orgány a systémy lidského těla..

Vlastnosti karcinomu

Karcinom je specifický typ zhoubného novotvaru (rakoviny), který se vyvíjí v důsledku výskytu atypicity v buňkách epiteliální tkáně orgánů, sliznic. To znamená, že buňka začne mutovat. Podle statistik Světové zdravotnické organizace (WHO) umírá každý rok na karcinomy různých orgánů až 10 milionů lidí..

V důsledku atypického procesu buňky dochází k narušení jejího dělení a vývoje. Je porušeno strukturní pořadí tkáně, na jehož základě ke změně dochází. Počáteční období buněčné mutace ovlivňuje buněčnou DNA, odráží se v cytoplazmě a nakonec je ovlivněno jádro. V důsledku procesu utěsnění se vytvoří maligní nádor. Vyznačuje se agresivitou vůči organismu, ve kterém roste, porážkou samotného postiženého orgánu a jeho nejbližších. Agresivní růst je spojen s absencí procesu dělení řízeného tělem. V důsledku vývoje onkologie dochází v těle postiženého orgánu k invazi (klíčení).

V pozdějších stadiích onemocnění se objevuje systém onkologických metastáz. K rozvoji metastáz dochází v důsledku práce lymfatického a oběhového systému. Onkologická ložiska se mohou projevit v pozdějších stadiích v jakémkoli orgánu a v jakékoli tkáni lidského těla.

Podle statistik je rakovina na třetím místě na světě, pokud jde o úmrtnost na nemoci různého druhu. Na prvním místě v smutném seznamu onemocnění kardiovaskulárního systému, na druhém místě - onemocnění dýchacích cest. Ročně je registrováno více než 6 milionů případů maligních nádorů. Pro zlepšení účinnosti léčby je nutné včas identifikovat příznaky. Zvláště stojí za to znepokojovat lidi, kteří jsou ovlivněni faktory zvýšeného rizika patologie. A vyhledejte kvalifikovanou lékařskou péči.

Pomoc spočívá v absolvování příslušné diagnostiky patologie a výběru vhodné metody a plánu implementace léčebného postupu. Závisí na zdravotním stavu, stadiu onkologického procesu.

Struktura a funkce slinné žlázy

Slinná žláza je orgán, který vylučuje sliny. Kromě hlavních žláz umístěných na sliznici úst existují tři velké žlázy:

  • submandibulární;
  • sublingvální;
  • příušní.

V samotných ústech jsou:

  • bukální žláza;
  • labiální;
  • lingvální;
  • malování;
  • palatine.

Názvy jsou odvozeny od topografie místa v anatomickém atlasu těla. Ústní dutina je lemována vrstevnatým epitelem. Tyto buňky dávají vzniknout parenchymu slinných žláz a vytvářejí možnost jeho fungování.

Histologická klasifikace karcinomů slinných žláz

Histologická klasifikace umožňuje rozdělení typů rakoviny v závislosti na typu primárních buněk a umístění karcinomů. Vlastnosti a seznam druhů jsou uvedeny v následující tabulce:

názevCharakteristický
AdenokarcinomJakýkoli nádor, který se vyvinul v žlázové tkáni a papilárních strukturách.
Monomorfní rakovinaOnkologie tvoří nádory žlázové struktury.
Spinocelulární karcinomVytvořený z dlaždicových epiteliálních buněk.
Mukoepidermoidní karcinomStruktura nádoru je heterogenní, mezery mezi buňkami jsou vyplněny hlenem. Vytvářejí se duté útvary.
AdenolymphomaČistý tvar nádoru se zaoblenými hranami.
Karcinom válcových buněkMezery mezi buňkami. Přítomnost papilárních výrůstků.
Nediferencovaná rakovinaHeterogenní struktura nádorových novotvarů.

Rizikové faktory a příčiny

Rakovina slinných žláz nemá vědecky prokázanou spouštěcí příčinu. Etiologie onemocnění nebyla stanovena. Spouštěcí důvody pro vznik maligní onkologie nejsou známy. Lékařský výzkum odhalil řadu faktorů, které mohou spustit onkologický proces..

Lidé, kteří upadli pod vlivem řady faktorů uvedených níže, by měli více dbát na pravděpodobnou symptomatologii patologie, aby mohli včas konzultovat lékařskou péči. Tito lidé jsou v ohrožení.

Mezi faktory, které přispívají k onkologii slinných žláz, patří lékaři:

  • Věk nad 50 let
  • Patří k mužskému pohlaví.
  • Zvažoval dědičnost. Pokud mají nejbližší příbuzní (matka, otec, bratr, sestra) slinnou onkologii.
  • Zvýšené radiační záření technogenní nebo přírodní povahy.
  • Radiační záření přijaté v důsledku léčby jiného typu onkopatologie při použití metody radioterapie.
  • Pravidelné užívání tabákových výrobků.
  • Závislost na alkoholu.
  • Drogová závislost.
  • Nesprávná strava, bohatá na tuky a nízký obsah vitamínů.
  • Špatné faktory prostředí.
  • Trvalé vystavení aktivnímu slunci (typické pro subtropické a tropické klimatické oblasti).
  • Zánětlivé procesy ve slinných žlázách a ústní dutině obecně.
  • Práce v průmyslovém sektoru, kde dochází k přímému kontaktu člověka se stavebními materiály, azbestem a cementovým prachem.
  • Anamnéza onkogenních virů, které pacient měl dříve (například příušnice, lidský papilomavirus).
  • Toxické účinky karcinogenů - rtuť, olovo, nikl (práce v těžkém a škodlivém metalurgickém průmyslu, chemickém průmyslu i v uhelných dolech).
  • Historie příušnic nebo zánětu žlázových těl.

Mohou existovat i další rizikové faktory. Nebyla zjištěna spolehlivá příčina onemocnění.

Osoba je schopna ovlivnit některé z prezentovaných faktorů. Můžete se například zbavit špatných návyků a normalizovat stravu, normalizovat spánek a odpočinek, změnit zaměstnání. Ale člověk nemůže ovlivnit radiační záření, podmínky prostředí nebo infekci virovými infekcemi. Proto i za podmínek pečlivé péče o zdraví a absence rizikových faktorů je nutné sledovat výskyt pravděpodobných příznaků a včas konzultovat s lékařem, aby provedli diagnostická opatření obecného a zvláštního smyslu..

Příznaky patologie

Příznaky jsou klinické příznaky onemocnění, které se u pacienta objeví během období růstu a vývoje nádoru (včetně případů, kdy se objeví systém metastáz). První fáze jsou asymptomatická. To velmi komplikuje boj proti rakovině. Většina případů je diagnostikována pozdě ve vývoji, kdy jsou šance na přežití mnohem nižší.

Primárním příznakem vývoje nádoru je absence slinění v ústech, včetně jídla. Možný je i opačný příznak - silné slinění. Mnoho lidí považuje takový projev za nedostatečný důvod k návštěvě lékaře, protože tyto projevy nemohou odlišit od onkologie..

Jak se nádor vyvíjí, objevují se další příznaky jeho přítomnosti. Závažnost příznaků závisí na stádiu onkologického procesu a typu onkologie. Tyto zahrnují:

  1. Přetrvávající bolesti hlavy.
  2. Vzhled hmatatelného nádoru na tváři nebo když se nádor dotkne jazyka nebo zubů, pokud dorůstá do ústní dutiny pacienta.
  3. Bolest při dotyku s místem lokalizace nádoru.
  4. Pocit nepohodlí v ústech.
  5. Vzhled hnisavých útvarů v zvukovodech.
  6. Dočasná ztráta sluchu (svědčící o šíření metastáz).
  7. Obtížné otevírání úst, abyste mohli jíst a mluvit.
  8. Křeče v ústech.

Když začnou léze centrálního nervového systému, objeví se prudké snížení pohyblivosti obličejových svalů. Neodstranění příznaku vede k paralýze obličejových svalů. V důsledku diagnostických chyb lze takový projev připsat zánětu vagusového nervu nebo nervových zakončení na obličeji. Pro symptomatickou léčbu zánětu jsou předepsány postupy, které zahřívají tkáně. V důsledku chyby se vývoj onkologie zrychluje, metastázuje dříve než za normálních podmínek vývoje.

V pozdních stádiích onkologie se v důsledku obecného snížení úrovně imunity objevují souběžné patologie. Jejich příznaky jsou zahrnuty v seznamu příznaků onkologie.

Mohou existovat obecné příznaky charakteristické pro rakovinu. Tyto zahrnují:

  • Pocit slabosti.
  • Syndrom chronické únavy.
  • Nevolnost.
  • Zvracení.
  • Poruchy spánku.
  • Ztráta chuti k jídlu v důsledku potíží s žvýkáním a polykáním jídla.
  • Průjem.
  • Zácpa.
  • Teplota subfebrilu (interval zvýšeného teplotního indexu v rozmezí od 37,1 do 37,8 stupňů Celsia).
  • Nástup horečnaté horečky.
  • Změna tělesné hmotnosti v závislosti na účinku určitého typu rakoviny na tělo.

V zásadě se tyto příznaky objevují v důsledku intoxikace (otravy těla odpadními produkty nádorového novotvaru).

Posledním typem příznaků je projev, ke kterému dochází v důsledku šíření metastáz po celém těle. Metastázy v plicích způsobují:

  • selhání dýchání;
  • dušnost;
  • neschopnost volně dýchat.

Šíření do jater:

  • porušení hormonálních hladin;
  • změna barvy kůže (zežloutnutí);
  • změna barvy očního bělma;
  • porušení systému čištění krve.

Perikardiální šíření:

  • porušení srdečního rytmu;
  • infarkt myokardu;
  • angina pectoris;
  • tachykardie.

Poškození endokrinního systému:

  • cukrovka;
  • obezita;
  • vyčerpání.

Poškození mozku:

  • porušení činnosti celého centrálního nervového systému;
  • porušení vědomí;
  • nedorozumění polohy ve vesmíru;
  • zapomnětlivost;
  • porušení všech funkcí smyslů.

Onkologický proces má za následek narušení činnosti systémů a orgánů, které jsou pro člověka životně důležité. Po ukončení asymptomatického období vývoje (to zahrnuje první a druhou fázi) je každá fáze charakterizována jednotlivými projevy.

Fáze vývoje onkologického procesu karcinomu slinných žláz

Onkologický proces ve vývoji prochází 4 hlavními fázemi. Fáze procesu závisí na způsobu léčby a prognóze přežití pacienta. Diagnostické metody vám umožňují plně sledovat strukturální změny v nádoru, určit jeho velikost a fázi.

Fáze č.Charakteristický
Fáze 1Velikost nádoru je malá a nepřesahuje 2 centimetry. Ve slinné žláze je jasná lokalizace. Neexistují žádné metastázy. Lymfatické uzliny nejsou deformovány ani zvětšeny.
Fáze 2Nádor dorůstá až 4 centimetry. Lokalizace je zachována v žláze. Na konci stádia se objeví první příznaky ve formě poruchy funkce slinných žláz a mírné bolesti v místě léze.
Fáze 3Primární příznaky invaze nádoru mimo tělo žláz. Velikost nádoru dosahuje 6 centimetrů. První známky metastáz se objevují v blízkých lymfatických uzlinách. Velikost metastáz může dosáhnout 3 centimetry.
Fáze 4Rozděleno na 4 (A), 4 (B), 4 (C). Obecný název pódia je termální. Dokončuje vývoj onkologické patologie.

4 (A) je charakterizován šířením nádoru mimo žlázu. Onemocnění začíná postihovat dolní čelist, zvukovod a nervová zakončení. Samotný nádor je velký. Metastázy v lymfatických uzlinách dosahují 6 centimetrů.

4 (B) - nádor ovlivňuje spodní část lebky a krční tepnu. Metastáza zůstává v blízkých lymfatických uzlinách.

4 (C) - liší se v nádoru lokalizovaném v žláze, ale v důsledku metastáz se ve vzdálených orgánech objevují onkologická ložiska.

Fáze 4 není statisticky léčitelná. Používá se paliativní péče.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro stanovení rakoviny slinných žláz začínají počátečním vyšetřením a dotazováním. Je sestavena kompletní životní historie pacienta, včetně případů onkologie u blízkých příbuzných.

Během vyšetření je postižená část obličeje palpována. V závislosti na přijatých hmatových vjemech lze předpokládat určitý druh onkologické patologie.

Testy krve, moči a stolice se provádějí za účelem kontroly celkového zdraví. Krev se kontroluje třemi testy: obecnými klinickými, biochemickými a nádorovými markery.

Když je zjištěna pravděpodobnost rakoviny, pacient je odeslán k rentgenovému záření. Rentgen ukazuje přítomnost nádoru v navrhované oblasti, jeho velikost, umístění.

Ke studiu strukturních rysů novotvaru je pacientovi přidělena počítačová tomografie. Studie používající skener se zobrazením magnetickou rezonancí navíc umožní zjistit přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách v blízkosti onkologického primárního zaměření.

Stanovení histologické povahy nádoru se stanoví pomocí biopsie. Biomateriál nádoru je odebrán k analýze pomocí specializovaných lékařských nástrojů a přenesen do laboratoře k analýze. Spočívá v vyšetření pod mikroskopem pomocí mikroskopu (to je odpovídající sklo, na kterém je umístěn vzorek tkáně získaný biopsií).

Léčba rakoviny slinných žláz

Po absolvování výše popsaných diagnostických postupů má lékař všechny potřebné informace pro výběr správné metody léčby.

Nejoptimálnější volbou je komplexní léčba, která zahrnuje:

  1. Chirurgický zákrok je operace břicha k odstranění novotvarů, metastáz, úplné nebo částečné amputace poškozených orgánů a tkání. Dříve byla chirurgie jedinou možnou možností léčby pacientů. Nádor byl vyříznut a spoléhal na externí data tkáně. Díky modernímu pokroku v radiologii je možné jasně promyslet operační plán.
  2. Chemoterapie je použití farmakologických látek k léčbě onkologických nádorů. Hlavním úkolem podávaných léků je zastavit růst a reprodukci atypických rakovinných buněk. Tuto metodu lze použít jako nezávislou metodu v případě nefunkčnosti nádoru. Ačkoli původně předepsané konsolidovat pozitivní výsledek operace.
  3. Radioterapie - vystavení záření. Zvýšená úroveň radiační expozice zabije všechny živé buňky, včetně mutovaných. Během léčby mohou být ovlivněny zdravé sousední buňky a tkáně.

Kterákoli z uvedených metod má kladné i záporné stránky. Nežádoucí účinky jsou často dočasné nebo chronické. Nejúčinnější však zůstává provedená resekce, která vám umožní odstranit největší množství nádorové tkáně.

Předpověď života

Po provedení nezbytných diagnostických postupů, po chirurgickém zákroku, radioterapii a chemoterapii má lékař příležitost provést prognózu života pacienta. Přesto je často obtížné to udělat. Statistiky mohou poskytnout pouze obecné informace a suchá čísla. Aby bylo možné přesně určit prognózu, musí jednotlivý pacient znát faktory:

  • obecné zdraví;
  • věk pacienta;
  • přítomnost souběžných patologií;
  • stadium onkologie;
  • trpělivý životní styl.

Statistiky nemocí jsou příznivé. Více než 70 procent pacientů dosáhlo remise a překročilo 10letý práh přežití. Relapsy se zaznamenávají, když je dosaženo remise ve třetí fázi onkologické patologie. Převážný počet relapsů byl zjištěn u pacientů s diagnostikovaným adenocystickým karcinomem (adenoidní cystický karcinom příušní slinné žlázy). U pacientů s karcinomem dlaždicových buněk nejsou statistiky tak působivé.

Vše, co potřebujete vědět o rakovině slinných žláz

Rakovina slinných žláz je vzácné onemocnění a je detekována pouze u 1 procenta pacientů ze všech případů rakoviny. Buněčná mutace se stává příčinou vývoje patologie. Podle statistik se ve většině případů lokalizují onemocnění příušní slinné žlázy..

Obsah
  1. Co
  2. Klasifikace
    1. První
    2. Druhý
    3. Třetí
    4. Čtvrtý
  3. Příčiny
  4. Příznaky
    1. Spinocelulární nádor
    2. Karcinom
    3. Cylindromy nebo adenocystický karcinom
    4. Mukoepidermoidní nádor
    5. Sarkom
  5. Diagnostika
  6. Léčba
    1. Chirurgická operace
    2. Chemoterapie
    3. Radiační terapie
  7. Komplikace
  8. Předpověď
  9. Prevence

Co

Patologický proces je onkologické onemocnění a je charakterizován tvorbou nádorových novotvarů, jejichž vývoj se nejčastěji vyskytuje z mutovaných buněk příušních žláz, ve 25 procentech případů jsou to měkké palatinové tkáně a 20% jsou tváře, mandibulární a sublingvální žlázy.

Hustá konzistence je obsažena uvnitř nádoru. Kromě toho má novotvar tendenci růst do tkáně a šířit metastázy do plic a kostí, což je doprovázeno bolestivými pocity u pacienta..

Nejčastěji se nádorový proces nachází na povrchu. K vývoji novotvaru dochází bez poškození nervu. V příušních žlázách začíná růst obličejovým nervem, proti kterému není vyloučeno ochrnutí obličejových svalů.

Klasifikace

Zhoubné nádory postihující slinné žlázy mají v závislosti na buněčné struktuře a umístění léze několik typů rakoviny:

  1. Válcová buňka. Je charakterizován tvorbou malých mezer s růstem papilárních výrůstků uvnitř.
  2. Monomorfní. Tvorba žlázové struktury pochází z buněk.
  3. Nediferencované. Nádor je reprezentován heterogenní strukturou, vzhledem připomíná šňůry nebo alveoly.
  4. Bazocelulární karcinom.
  5. Adenokarcinom.
  6. Cylindrom nebo rakovina adenocystické formy.
  7. Adenolymphoma. Novotvar nádoru má zaoblený tvar a jasné hranice. Uvnitř nádoru je pružná konzistence.
  8. Šupinatá. Tento typ rakoviny je charakterizován akumulací mnoha epiteliálních buněk.
  9. Mukoepidermoid. Prostřednictvím patogenních buněk se vytvářejí struktury, které mají mnoho dutin se slizovitým obsahem.
Na toto téma
    • Oncostomatology

Důsledky chirurgického zákroku na slinné žlázy

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6. prosince 2019.

Následující typy rakoviny slinných žláz jsou méně časté:

  • benigní nádory (lokálně testované, epiteliální a neepiteliální);
  • maligní - sarkom, adenocystický karcinom, sekundární metastázy a další.

Malé a velké žlázy mohou být ovlivněny rakovinovým růstem:

  • lingvální;
  • bukální;
  • příušní;
  • submandibulární;
  • molární;
  • měkké a tvrdé patro;
  • labiální;
  • sublingvální.

V závislosti na stupni vývoje patologického procesu prochází onemocnění 4 hlavními stádii.

První

Růst nádoru dosahuje až dvou centimetrů a nachází se ve slinné žláze. Lymfatické uzliny nejsou poškozeny.

Druhý

Velikost nádoru - 4 centimetry, lymfatické uzliny také zůstávají nedotčeny.

Třetí

Zhoubný nádor má průměr 6 cm a je schopen sahat až za hranice slinných žláz. Lymfatické uzliny mohou být metastatické.

Čtvrtý

Má tři podstupně:

  • A - nádor se šíří do oblasti dolní čelisti, může být ovlivněn sedmý nerv a zvukovod;
  • B - metastázy jsou možné na krční tepně a spodní části lebky, metastázy nepřesahují lymfatické uzliny;
  • C - novotvar nádoru neopouští místo lokalizace, zatímco metastázy se vzdalují a šíří se do dalších orgánů.

K přesné identifikaci stadia a typu rakoviny je nutné podstoupit příslušné diagnostické vyšetření.

Příčiny

Doposud nebylo možné plně studovat přesné provokující faktory pro rozvoj rakoviny slinných žláz. Podle většiny vědců nebyl dědičný vztah identifikován, protože nemoc nebyla diagnostikována u blízkých příbuzných pacienta. Byl však zaveden proces mutace genu p53, který přispěl k rychlejšímu šíření metastáz..

Na toto téma
    • Oncostomatology

Dopad kouření na vznik rakoviny rtů

  • Olga Vladimirovna Khazova
  • 3. prosince 2019.

Odborníci se domnívají, že vývoj takového novotvaru je možný pomocí ionizujícího záření. V průběhu studie bylo možné určit, že obyvatelé Hirošimy a Nagasaki, kteří byli vystaveni záření, jsou náchylnější k tvorbě nebezpečných onkologických nádorů. Bylo také zjištěno, že ve většině případů se rakovina slinných žláz vyvíjí v důsledku radioterapie používané při léčbě nádorů hlavy..

Kromě toho se věří, že onkologické viry mohou vyvolat maligní nádor. V tomto případě může být příčinou onemocnění proliferace lymfoepitelů nebo zánětlivá reakce. Podobné změny mohou nastat na pozadí procesů, jako jsou časté trauma, příušnice nebo sialadenitida..

V současné době jsou také předkládány verze týkající se faktorů pro rozvoj rakoviny slinných žláz, mezi které patří:

  • zneužívání kouření;
  • hypovitaminóza;
  • hormonální poruchy;
  • časté rentgenové vyšetření;
  • vystavení radioaktivnímu jódu, který se používá k terapeutickým opatřením pro hypertyreózu.

Onkologové identifikovali několik skupin rizika rakoviny z povolání. Patří mezi ně lidé, jejichž činnost souvisí s prací v chemickém, dřevozpracujícím, hutním podniku a v dalších oblastech..

Pravděpodobnost vzniku neoplastického novotvaru se zvyšuje také u osob pracujících v kosmetickém salonu, kadeřnictví nebo čistírně.

Příznaky

Příznaky se budou lišit v závislosti na stadiu rakoviny a jejím typu. Ve většině případů je zaznamenán jeho pomalý růst a asymptomatický průběh procesu. Známky onemocnění se začínají zpravidla objevovat v pozdějších stadiích, kdy nádorový novotvar dosáhne působivé velikosti.

Pro časné stádium vývoje onemocnění je charakteristická suchost v ústní dutině nebo naopak silné slinění. Nejčastěji tyto příznaky nesouvisejí s onkologií, což nedává pacientovi důvod vyhledat lékařskou pomoc..

Jak rakovina postupuje, pacient si začíná stěžovat na otok tváře. Nádor je cítit zvenčí nebo je cítit jazykem. Když se objeví otok, člověk se obává necitlivosti a bolestivosti, která se šíří do ucha ze strany léze nebo krku.

Adenokarcinom prognózy slinných žláz

Léčba benigních a maligních nádorů slinných žláz se obvykle provádí chirurgicky. U benigních nádorů příušní žlázy (nejčastěji lokalizovaných v její povrchové části) se provádí částečná parotidektomie se zachováním lícního nervu. Po úplném odstranění nádoru poskytuje operace vynikající výsledek.

Pokud si nejste jisti radikálním odstraněním nádoru, je radiační terapie povinná, což snižuje pravděpodobnost opakování. Ačkoli někteří chirurgové upřednostňují přístup vyčkávání a uvidí se při podezření na neúplnou resekci tumoru, může tento přístup vést k potřebě reoperace s doprovodným rizikem poranění lícního nervu..

V takových případech je tedy bezpečnější předepsat pacientovi radiační terapii. U nádorů submandibulárních a sublingválních žláz je povolena radikálnější resekce, protože v tomto případě nehrozí nebezpečí ovlivnění lícního nervu.

Indikace pro radiační terapii zahrnují: nedostatečné dodržování ablastických principů během operace a případy vysoce kvalitních nádorů (zejména dlaždicových, anaplastických a smíšených nádorů). Radiační terapie se doporučuje, pokud byla chirurgická metoda již použita, když se nádor opakuje, a k odstranění maligního parotidového lymfomu.

Je také nutné použít ozařování, pokud existují kontraindikace pro operaci břicha. Existují důkazy o nutnosti použití radiační terapie po operaci u jakýchkoli maligních nádorů slinných žláz. Nejvíce radiosenzitivní nádory jsou lymfomy a adenokarcinomy. V některých případech existují kontraindikace chirurgického zákroku, například věk nebo špatný celkový stav pacienta.

Neměli byste také provádět operaci, pokud je nádor lokalizován v malých slinných žlázách, v nosohltanu nebo v patře. V těchto případech, po průběhu radiační terapie, je někdy možné po dlouhou dobu kontrolovat její růst..

Radiační terapie může být technicky náročná, protože je nutné rovnoměrně ozařovat velký objem tkáně a zabránit nadměrnému ozařování citlivých oblastí, jako je mozkový kmen, oko a sliznice. Obvykle ozařován ve dvou polích klínovitými filtry. Je třeba učinit zvláštní opatření, aby nedošlo k vystavení kontralaterálního oka výstupnímu paprsku záření. U benigních nádorů je obvykle předepsána dávka 50-55 Gy, která se podává ve zlomcích po dobu 5-5,5 týdne.

Maligní nádory příušní žlázy jsou ozařovány vyšší dávkou. Pokud existuje podezření na neúplné odstranění nádoru po operaci, doporučuje se předepsat celkovou dávku 60-70 Gy po dobu 6-8 týdnů. Protože se nejprve ozáří velký objem nádoru, lze pole později zúžit. Příušní žláza by měla být ozářena ze zygomatického oblouku a ze spodní strany do sublingvální úrovně, aby se zachytily krční-digastrické a horní krční lymfatické uzliny. V případě nádorů submandibulárních a sublingválních žláz je také nutné ozařovat velké množství tkáně, protože v tomto případě musí být ozářena celá žláza.

Cystadenoidní nádory je třeba ozařovat radikální dávkou, protože mají tendenci se šířit do perineurálního prostoru. U válce je vždy nutné ozařovat oblast mastoidního výběžku spánkové kosti.

Měl by být u pacientů s rakovinou slinných žláz ozářen celý řetězec lymfatických uzlin? Stupeň poškození lymfatických uzlin závisí na histologických vlastnostech nádoru, proto by měly být ozařovány pouze u pacientů s nádory skvamózního nebo anaplastického typu. Ozařování lymfatických uzlin je také nezbytné u adenokarcinomu nebo mukoepidermoidního nádoru a v případech vysoce maligních smíšených nádorů. V řadě amerických klinik jsou takovým pacientům odstraněny lymfatické uzliny..

Prognóza rakoviny slinných žláz

Výsledek léčby závisí na histologickém typu nádoru a na jeho operabilitě. Předepsání radiační terapie po operaci zlepšuje kontrolu nad růstem všech hlavních nádorů, nicméně dlaždicové, anaplastické a vysoce mukoepidermoidní karcinomy se vyznačují extrémně špatnou prognózou, protože často relapsují a jsou náchylné k metastázám. Účinnějšího výsledku se dosáhne u mukoepidermoidních nádorů nízkého stupně a nádorů acinárních buněk, stejně jako u cystadenoidních karcinomů a smíšených maligních nádorů, které se vyznačují střední prognózou.

Obecně platí, že ženy mají lepší prognózu než muži (10letá míra přežití 75%, respektive 60%).

V případech lokálního recidivy je někdy možná reoperace, i když v přítomnosti vzdálených metastáz je pro pacienta užitečnější stanovení průběhu paliativní radiační terapie. To platí zejména v případech méně agresivních pomalu rostoucích nádorů. Vzdálené metastázy do plic a dalších orgánů jsou často zaznamenávány, zejména u cystadenoidního karcinomu. Dosud není jasné, jak účinná je v tomto případě chemoterapie..

Histologické charakteristiky nádorů slinných žláz a přežití pacientů

Adenokarcinom. Rakovina slinných žláz: co to je, příznaky a léčba

Vezmeme-li obecně v úvahu onkologické patologie, můžeme říci, že adenokarcinom příušní slinné žlázy zaujímá téměř poslední místo v této sérii. Ze všech případů rakoviny představuje onemocnění pouze 1–2%. V článku zjistíme, jak můžete identifikovat adenokarcinom, zda lze léčit, a další důležité body.

Co je to adenokarcinom slinných žláz

Toto patologické onemocnění je nejčastěji detekováno u lidí starších 60 let, velmi zřídka - u novorozenců. Adenokarcinom je hrudka různých velikostí, která je velmi bolestivá na pohmat. Může být umístěn v blízkosti ucha, pod bradou. Má sklon k pokroku a aktivně se zvyšuje.

Nemoc může ovlivnit lícní nerv. V takovém případě dojde u pacienta k narušení činnosti obličejových svalů. Například:

  • Osoba může mít velmi zkreslená ústa, koutek bude dolů;
  • Slintání nekontrolovatelně;
  • U starší osoby jsou vrásky na obličeji téměř úplně vyhlazené;
  • Při žvýkání jídlo vypadne z úst;
  • Řeč a hlas, výraz obličeje se může změnit;
  • Poruchy sluchu.

Jak může být tato nemoc nebezpečná??

Adenokarcinom se ve své podstatě zdá být jednoduchým onemocněním, ale na druhou stranu je to nejzákernější forma rakoviny. V některých případech může být vyléčen v krátké době a v jiných je detekován až v pokročilém stadiu vývoje, protože onemocnění může být nejčastěji asymptomatické. V těchto případech nemusí být lékařská terapie účinná..

Důležité! Vzhledem k tomu, že se nemoc vyvíjí po dlouhou dobu bez příznaků, je obtížné určit stupeň vývoje rakoviny.

S tímto onemocněním dochází u lidí ke slinným žlázám. Nádor se nachází v žlázových strukturách, kde následně roste. Je schopen vytvářet lokalizované metastázy.

U adenokarcinomu je nebezpečné, že k onemocnění dojde náhle a také rychle začne postupovat. Nejčastěji jsou formace maligní, což je plné lidského života..

Hlavní typy onemocnění

S mutací jsou žlázové buňky modifikovány, v důsledku čehož je pozorována jejich diferenciace. Současně se buňky mění ve velikosti a získávají tvar charakteristický pro rakovinu. Vzhledem ke stupni diferenciace je nemoc rozdělena do několika forem. Zvažte je.

Buňky mají stejnou velikost a jsou navzájem pevně spojené. U tohoto typu adenokarcinomu rostou žlázy postižené maligním nádorem pomalu, metastázy se objevují pozdě. Léčivá terapie reaguje dobře.

Buňky se liší velikostí, struktura není příliš jasná. S tímto typem onemocnění se žlázy rychle zvyšují, metastázy se mohou šířit po celém těle. Existuje šance na vyléčení, pokud byl včas zjištěn adenokarcinom slinných žláz.

Nejnebezpečnější typ rakoviny postihující slinné žlázy. Buňky jsou schopné dělení a množení rychlostí blesku, nejsou navzájem spojeny. Schopen migrovat.

Vlastnosti choroby příušních žláz

Zvažte některé typy rakoviny, které mohou ovlivnit příušní žlázy.

  • Polymorfní adenokarcinom s nízkým stupněm onkologie. Vyskytuje se ve 26% všech případů. Toto onemocnění nejčastěji postihuje ženy starší 60 let. Nádor se nachází v blízkosti ušního boltce, na tvrdém patře, lingválním kořeni, může se posunout. Konzistence je hustá.
  • Adenokarcinom bazálních buněk. Vývoj je asymptomatický. Pacient objeví v pokročilém stadiu. Lze pozorovat více lézí.
  • Papilární cystadenokarcinom. Hmota nádoru může být lokalizována v blízkosti ucha, na tvrdém patře. Už několik let roste. Konzistence je hustá.

Vlastnosti submandibulárních žláz

Pojďme se blíže podívat na typy submandibulárního adenokarcinomu.

  • Mucinózní adenokarcinom. Buňky žlázy se plní nepříjemným hlenem. Nádor se nachází pod čelistí, pod jazykem, prakticky se neobtěžuje bolestí. Cystická struktura.
  • Vymazat typ buňky. Je obtížné diagnostikovat. Může se také nacházet v příušní oblasti a ovlivňovat lymfatické uzliny.
  • Karcinom slinných kanálků se může objevit kdekoli6 pod čelistí, blízko ucha a dokonce i v hrtanu.

Jak je nemoc klasifikována

Hlavním důvodem této diagnózy je, že adenokarcinom slinné žlázy je maligní formace. Prognóza terapeutické terapie, stejně jako léčba a vývoj samotného onemocnění, závisí na lokalizaci růstu nádoru..

Zvažte klasifikaci stádií onemocnění.

Fáze 1

Novotvar dosahuje velikosti 1,8-2 cm. Rakovinové buňky ještě nejsou aktivní, nejsou pozorovány v žlázové tobolce, nedochází k poškození lícního nervu.

Fáze 2

Maligní formace přesahuje velikost 2 cm. Obličejové svaly povrchu obličeje začnou být poškozovány v důsledku poškození lícního nervu.

Fáze 3

Většina slinné žlázy je již ovlivněna rakovinnými buňkami. Začnou migrovat do blízkých anatomických struktur. Dolní čelist, lingvální kořen, žvýkací svaly jsou poškozeny, sluch se zhoršuje v důsledku poškození.

Fáze 4

Existuje úplná paralýza povrchu obličeje.

Struktura slinných žláz. Foto s laskavým svolením flickr.com

Co je adenokarcinom bazálních buněk

Nejčastěji dochází k poškození slinných žláz bez přítomnosti zvláštních příznaků. Jakmile formace pacienta dosáhne velikosti 2-2,5 cm, začne ho rušit bolest v uchu a oblasti dolní čelisti. Po vyšetření je pacientovi diagnostikován bazocelulární adenokarcinom.

Důležité! Patologický proces nemá významné příznaky. Vše závisí na tom, který orgán byl ovlivněn onkologií..

Novotvar se začíná aktivněji zvyšovat kvůli přítomnosti infekčního agens v těle. Než pacient podstoupí resekci příušní slinné žlázy, může se vyvinout z několika měsíců na několik let. Lze pozorovat více neoplastických příloh.

Co je papilární cystadenokarcinom

Rakovina nejčastěji postihuje sublingvální část slinných žláz. Ženy nad 70 let trpí tímto typem onemocnění. Je velmi obtížné zde určit onkologii. Při dekódování cytogramů může dojít k záměně s preomorfním adenomem.

Buňky se zvětšují, jsou lemovány dutinou tubulů, které společně tvoří papilární struktury. Eroze může mít vliv na kosti.

Mucinózní adenokarcinom a jeho vlastnosti

Jedná se o druh nádoru, který se skládá ze slinných žláz a pokrývá cystické a papilární struktury. Dutiny mohou mít tvar čtverce, krychle, válce. Vylučovaným tajemstvím je hlen.

Nejčastěji lokalizované pod jazykem a na měkkém patře. Konzistence je hustá. Nádor roste pomalu, bez bolesti.

Co je to jasný buněčný adenokarcinom

Žlázová struktura tohoto typu onemocnění je buňka ve tvaru válce. Nádor je obvykle lokalizován v ústní dutině, na patře, na tváři a na rtu. Toto onemocnění postihuje lidi ve věku 40-60 let. Adenokarcinom tohoto typu se může vyvinout 10-15 let.

Nádor je tvořen jediným uzlem. Buňky jsou schopné tvořit rodiny. Tkáň kolem nich prochází vláknitou degenerací.

Myoepiteliální karcinom a jeho vlastnosti

Tento typ onemocnění se označuje jako samostatná morfologická forma. Může ovlivnit dospívající i starší lidi. Vyvíjí se hlavně v čelisti a v malých slinných žlázách. Léčba může trvat déle než rok.

Konzistence nádoru je hustá, může se posunout a ovlivnit žvýkací svaly. Formace mohou být jednoduché i vícenásobné.

Karcinom slinných kanálků

Tento typ maligního onemocnění se vyvíjí v potrubí. Je naplněn proliferujícími buňkami. Buněčná výstelka obsahuje prvky, které produkují hlen, který se šíří mezi buňkami..

Karcinom převládá u mužů, vyskytuje se v 8–9% případů. Vzdělání se může rychle zvyšovat a poté samo snižovat. Může být ovlivněn obličejový nerv.

Co je onkocytární karcinom

Maligní formace zahrnuje monomorfní buňky. Věková kategorie tohoto typu onemocnění je od 30 do 90 let. Nádor je měkká tkáň, může se tvořit v blízkosti ušního boltce a pod čelistí. Je těžké určit, žádná bolest.

S onkologickým vývojem událostí se vzdělání rychle zvyšuje. Mohou být ovlivněny nervové kořeny povrchu obličeje, což vede k paréze, neuropatii, paralýze obličeje.

Vzácný typ onemocnění - mucinózní adenokarcinom

Tento vzácný typ maligního růstu zahrnuje extracillary mucin. Hranice nádoru jsou špatně vyjádřeny, povrch je šedivý. Může být přítomna řada cyst, žláznatá látka.

Neoplastické buňky se vznášejí kvůli přítomnosti mucinózního hlenu. Mají odlišný tvar, ve středu buněk je hyperchromní jádro. Prognóza terapie je nepříjemná.

Hlavní příčiny nástupu onemocnění

V závislosti na umístění novotvaru mohou být příčiny onemocnění dvou typů. Zvažte je.

Obecné důvody:

  • Dědičná postava.
  • Špatný příjem potravy.
  • Dlouhodobé nemoci.
  • Přítomnost viru papilomu.
  • Vysoké rentgenové záření.

Specifické důvody:

  • Zánětlivý proces v močovodu, močová tekutina stagnuje.
  • Cirhóza, hepatitida.
  • Ve střevě jsou polypy, píštěle.
  • Nemoc ledvin.

Příznaky

V raných stádiích nemůže pacient detekovat formace, protože onemocnění se vyvíjí bez známek a výrazných příznaků. Později může pacient v sobě najít následující změny:

  • Novotvar se stává hustší v konzistenci;
  • Hranice nejsou jasné;
  • S dalším nárůstem začíná nádor bolet;
  • Existuje poškození žvýkacích a obličejových svalů;
  • Kůže obličeje je hyperemická.

Důležité! Pacienti, kteří pracují v chemických závodech, jsou nejčastěji náchylní k adenokarcinomu. Může přijít do styku s niklem, olovem, chromem, cementem.

Kvůli rychlé proliferaci tkání má pacient narušení pohyblivosti čelisti. Postižený povrch bobtná, je cítit nepohodlí a bolest.

Jaká jsou diagnostická opatření

Specialista může palpací diagnostikovat přítomnost adenokarcinomu slinných žláz u pacienta, protože nádor se nejčastěji nachází v blízkosti ucha, pod čelistí.

Pro kompletní vyšetření je také nutné předat biologický materiál pro cytologickou analýzu. Za tímto účelem je pacientovi odebrána punkce, určitá část částic novotvaru umístěných v žláze.

Nebude nadbytečné podstoupit rentgenový snímek lebeční báze a slinných žláz, aby lékař mohl určit umístění nádoru. Pacientovi bude předepsána vhodná léčba a v případě potřeby bude slinná žláza resekována, aby se odstranilo vytvořené ohnisko.

Jak lze provést léčbu

Pro účinnou léčbu adenokarcinomu slinných žláz by měla být použita komplexní terapie kombinující použití chemikálií, radioterapie a chirurgie.

  • Při chirurgickém zákroku ve slinných žlázách se vyřízne tvorba a postižené oblasti nejbližší tkáně. Někdy může být slinná žláza odstraněna spolu s tobolkou.
  • Pokud onemocnění zasáhlo lícní nerv nebo sluchadlo, je zde zobrazena resekce postižené oblasti. Sluch a mimika se nemusí obnovit.
  • Pokud adenokarcinom postihuje kost dolní čelisti, musí být také odstraněn. To dále komplikuje život pacienta..

Důležité! Informace popsané v článku nejsou vodítkem k akci, jsou uvedeny za účelem seznámení s onemocněním.

Jaká je prognóza uzdravení

Účinnost terapeutické terapie bude zpravidla záviset na stupni poškození místa, v jaké fázi vývoje je nemoc. Účinnost léčby rakoviny je 60-75%. Spinocelulární karcinom reaguje na terapii nejhorší.