Prognóza adenocystického karcinomu

Fibroma

Maligní novotvary slinných žláz tvoří pouze 6% všech nádorů hlavy a krku. Výskyt ve Spojených státech je 11,65 na milion lidí ročně. Existuje asi 20 různých histologických typů nádorů, které mohou ovlivnit slinné žlázy (nepočítaje metastatické léze).

Stížnosti většiny pacientů jsou naprosto stejné jako u benigních nádorů, což způsobuje problémy při léčbě. Tato kapitola se zaměřuje na nejběžnější formy rakoviny a na léčebné algoritmy, které jsou v současné době přijímány..

a) Epidemiologie rakoviny slinných žláz. Zhubný nádor slinných žláz se může objevit ročně asi v jednom případě na 100 000 populace. Jejich prevalence závisí na věku, pohlaví, lokalizaci nádoru. Největší část zhoubných novotvarů slinných žláz se vyskytuje v příušní slinné žláze (tvoří asi 25% všech jejích nádorů).

Nejběžnější histologickou formou rakoviny slinných žláz je mukoepidermoidní rakovina (29-43% všech maligních novotvarů slinných žláz). V 70% případů mukoepidermoidní rakovina postihuje příušní slinnou žlázu. Druhou a třetí nejčastější formou jsou žlázový cystický karcinom (20%) a žlázový karcinom (14%). V malých slinných žlázách a v submandibulárních slinných žlázách je nejčastější cystická rakovina žláz.

Maligní novotvary slinných žláz se vyskytují mnohem častěji (3–5krát) u pacientů starších 50 let. Muži i ženy onemocní stejně často. Mezi běžnými typy nádorů je spinocelulární karcinom častější ve stáří a u mužů. Žlázový cystický karcinom a acinózní karcinom jsou častější u žen a mladších pacientů.

Mezi rizikové faktory patří kouření tabáku, konzumace alkoholu, vystavení ionizujícímu záření, jakož i některé pracovní a environmentální faktory. Podrobná diskuse o etiologických faktorech rakoviny slinných žláz je nad rámec této kapitoly..

b) Terminologie. Maligní nádory slinných žláz jsou klasifikovány podle jejich histologické struktury. Seznam nejběžnějších forem a jejich četnosti výskytu jsou uvedeny v tabulce níže. Kompletní popis všech histologických variant je nad rámec tohoto článku. Jak bylo zmíněno v článcích na webu, podle dvoubuněčné teorie původu nádorů slinných žláz jsou nádory pocházející z interkalovaných duktálních buněk (rakovina žláz, žlázová cystická rakovina) obvykle charakterizovány méně agresivním růstem než ty, které pocházejí z buněk vylučovacích kanálků (spinocelulární karcinom, mukoepidermoidní karcinom ).

1. Mukoepidermoidní rakovina. Mukoepidermoidní rakovina nejčastěji postihuje příušní slinnou žlázu, což představuje asi 8% všech jejích nádorů. Mukoepidermoidní karcinom malých slinných žláz se obvykle vyskytuje na sliznici tváří nebo patra. Mukoepidermoidní nádor se skládá ze dvou typů buněk: mukocytů a plochých epiteliálních buněk. V závislosti na jejich buněčném složení mohou být vysoké, střední a nízké kvality..

Vysoce diferencované nádory obsahují více mukocytů, zatímco špatně diferencované nádory jsou charakterizovány velkým počtem plochých buněk. V druhém případě může být obtížné odlišit mukoepidermoidní karcinom od spinocelulárního karcinomu, což je možné pouze za použití speciálních barvicích technik, které umožňují detekci malého počtu mukocytů.

Při makroskopickém vyšetření jsou nádory nízkého stupně obvykle malé, obklopené tobolkou a mají cystickou složku. Nádory vysokého stupně malignity dosahují velkých rozměrů, vyznačují se infiltračním růstem, absencí čiré tobolky a přítomností metastáz do regionálních lymfatických uzlin. Známky vysokého stupně malignity při mikroskopickém vyšetření jsou: přítomnost čtyř nebo více mitóz v zorném poli, perineurální invaze, nekróza, malý počet cystických inkluzí, buněčná anaplazie.

Několik studií potvrdilo prediktivní hodnotu stupně nádoru. Míra pětiletého přežití u tří stupňů byla 95%, 72% a 0%. Po 10 letech sledování většina (80-90%) pacientů s maligním karcinomem ne relapsovala, zatímco významně větší podíl případů se špatně diferencovanými nádory skončil buď smrtí, nebo lokální nebo regionální recidivou.

V souladu s tím může režim adjuvantní terapie záviset na histologické struktuře nádoru. I přes příznivou prognózu se mohou u pacientů s nádory nízkého stupně vyvinout metastázy 15 nebo více let po primární léčbě, proto je bez ohledu na stupeň malignity nutné dlouhodobé sledování.

Nejběžnějším maligním novotvarem slinných žláz je mukoepidermoidní rakovina..
S ním se nacházejí buňky maligního epitelu, ve kterých jsou mucinózní buňky rozptýleny oblastmi epidermoidní diferenciace
(velké nezralé buňky se zachovanými mezibuněčnými můstky, které neprodukují keratin).

2. Adenocystická rakovina. Adenocystický karcinom je druhým nejčastějším maligním onemocněním slinných žláz a prvním nejčastěji zasaženým submandibulárními a malými slinnými žlázami. Nejčastěji se vyskytuje v ústech, zejména v patře. Nádor zpravidla nemá tobolku a volně roste do okolních tkání. Existují tři histologické formy adenocystické rakoviny: pevná, retikulární a tubulární.

U solidních nádorů jsou maligní epiteliální buňky umístěny v hustých vrstvách, počet cystických oblastí mezi nimi je malý. Když jsou trubkovité, buňky tvoří malé kanály a trubičky. U retikulárního typu se mezi maligními buňkami nacházejí cystické prostory vyplněné hlenem s vysokým obsahem bazofilů. Někdy lze ve stejném nádoru nalézt všechny tři typy buněčné konfigurace najednou, ale obvykle převažuje jedna forma. U pevné formy je prognóza obvykle nejméně příznivá, u tubulární naopak největší pravděpodobnost příznivého výsledku..

Adenocystická rakovina je charakterizována pomalým růstem, perineurální invazí a vzdálenými metastázami. Odstranění nádoru je extrémně obtížné. Relapsy mohou nastat jak v místě růstu primárního nádoru, tak vzdáleně (nejčastěji v plicích) 10–20 let po léčbě. Protože růst nádoru je dostatečně pomalý, je pětiletá míra přežití 65%. Někdy mohou pacienti žít ještě mnoho let po potvrzení relapsu..

Míra 15letého přežití je však 12%. Metastázy do regionálních lymfatických uzlin jsou vzácné (12%), proto ve většině případů není nutné ovlivňovat krční lymfatické uzliny. Chirurgická léčba. Pooperační radiační terapie mírně zlepšuje prognózu.

Adenocystická rakovina představuje přibližně 10% všech případů maligních novotvarů slinných žláz,
má mřížovou strukturu, mezery mezi buňkami jsou vyplněny mukopolysacharidy.
Mikroskopie odhaluje homogenní proliferující myoepiteliální buňky se skromnou cytoplazmou a intenzivně obarvenými jádry nepravidelného tvaru.
Výsledek onemocnění koreluje s histologickým stupněm malignity nádoru..

3. Karcinom z kyselých buněk. Accinous cell carcinoma je vzácná forma rakoviny slinných žláz, která tvoří pouze asi 6-8% všech novotvarů. Tumor pochází ze serózních buněk, takže nejčastěji karcinom acinózních buněk postihuje příušní slinnou žlázu. Acinoous cell carcinoma je enkapsulovaný, pevný bílošedý nádor, který se skládá ze shluků uniformních, zaoblených buněk s vysokým obsahem cytoplazmy. Jeho druhé jméno, jasná buněčná rakovina, dostal nádor díky tomu, že v některých případech má cytoplazma buněk průhledný vzhled.

Karcinom acinózních buněk má zpravidla příznivou prognózu. Nedávný výzkum ukázal, že existuje několik různých forem rakoviny, z nichž každá má jinou prognózu. Ochrnutí nebo paréza lícního nervu, poškození hlubokého laloku žlázy a / nebo metastázy několika cervikálních lymfatických uzlin jsou příznaky špatné prognózy. Míra přežití 5-, 10 a 15 let je 83%, 76% a 65%. Léčba spočívá v resekci. V přítomnosti metastáz v krčních lymfatických uzlinách se provádí disekce krčních lymfatických uzlin.

Acinocelulární karcinom nejčastěji postihuje příušní slinnou žlázu.
Je charakterizována částečnou acinózní diferenciací (cytoplazma s granulemi vylučujícími zymogen).
malé a vakuované malé a průhledné buňky.

4. Maligní smíšené nádory. Termín „maligní smíšený nádor“ označuje tři různá onemocnění najednou: rakovinu pleomorfního adenomu, karcinosarkom a metastatický smíšený nádor. Tyto novotvary tvoří asi 5-12% všech nádorů slinných žláz, každý z nich má své vlastní charakteristické rysy. Jak bylo zmíněno v předchozí kapitole, pleomorfní adenom má riziko malignity 1-1,5% ročně. Nádor je hustý, nemá tobolku, s oblastmi nekrózy a krvácení.

Pacienti uvádějí, že dlouho žili s nádorem, který nerostl, ale nedávno začal rychle růst. Příušní žláza je nejčastěji postižena. Během histologického vyšetření se v tkáni pleomorfního adenomu nacházejí oblasti maligního epitelu. Míra přežití 5, 10 a 15 let je 40%, 29% a 19%. U velkého počtu pacientů se vyvinou regionální a vzdálené metastázy (zejména v plicích a kostech). S porážkou submandibulárních nebo malých slinných žláz je prognóza ještě horší.

Karcinosarkomy nebo skutečné smíšené nádory jsou extrémně vzácné. Prognóza je špatná. Pětiletá míra přežití je 50%, desetiletá míra přežití je 30%. Nakonec se metastatické smíšené nádory (metastatický benigní pleomorfní adenom) nejčastěji vyskytují v příušní žláze. Překvapivě jak primární zaměření, tak metastázy (obvykle v kostech a plicích) mikroskopicky nevykazují žádné známky malignity. Někdy se vyvinou vzdálené metastázy, ale pacienti zřídka umírají na samotnou nemoc..

U všech tří nádorů je chirurgie hlavní léčbou. Pooperační radiační terapie se také používá u karcinosarkomu a rakoviny u pleomorfního adenomu.

Karcinom v pleomorfním adenomu je smíšený maligní nádor, ve kterém epiteliální složka prošla maligní transformací.
Maligní epitel může být přítomen pouze v určitých oblastech, někdy je jeho lokalizace omezena na pouzdro benigního nádoru, ze kterého pochází.
Všimněte si velkých nediferencovaných maligních buněk (na levé straně obrázku), které napadají pleomorfní tkáň adenomu (na pravé straně obrázku).

5. Adenokarcinom. Dříve termín „adenokarcinom“ označoval jakoukoli rakovinu pocházející z buněk vývodu slinných žláz, předpokládalo se, že adenokarcinom tvoří asi 20% všech zhoubných novotvarů slinných žláz. Ale s vývojem představ o onkologických onemocněních slinných žláz bylo jasné, že termín „adenokarcinom“ označuje tři nádory různé struktury, z nichž každý má své charakteristické klinické rysy.

Hmota, která se nyní nazývá adenokarcinom (neboli „neurčený adenokarcinom“), představuje přibližně 1–9% všech zhoubných nádorů slinných žláz. Tento nádor, který postihuje malé slinné žlázy u 68%, má riziko recidivy u 50%, u 17% případů metastázuje do krčních lymfatických uzlin. Míra pětiletého přežití je asi 40%. V rámci této skupiny nádorů se dále rozlišuje: adenokarcinom, slizniční adenokarcinom, trabekulární adenokarcinom a mazový adenokarcinom.

Polymorfní adenokarcinom nízkého stupně (lobulární karcinom) je charakterizován klinickým průběhem, který se liší od ostatních maligních nádorů slinných žláz. Desetiletá míra přežití u tohoto typu rakoviny je více než 90%. Nejčastěji je nádor lokalizován v ústní dutině, v patře nebo sliznici rtů. Pravděpodobnost metastáz do cervikálních lymfatických uzlin nepřesahuje 5%. Zřídka se opakuje po chirurgickém odstranění. Adjuvantní léčba a lymfadenektomie jsou indikovány zřídka a nemají vliv na výsledek.

Opakem lobulárního karcinomu je duktální karcinom. Nádor má extrémně agresivní průběh, který postihuje hlavně muže starší 70 let. Nejčastěji lokalizované v příušní slinné žláze se v 50% případů vyskytují metastázy do krčních lymfatických uzlin. Stejně jako u duktálního karcinomu prsu, mikroskopické vyšetření odhalí shluky nádorových buněk a oblasti komedonekrózy. Je možný rozvoj lokálních i vzdálených relapsů, proto pacienti s duktálním karcinomem podstoupí úplnou parotidektomii, cervikální lymfadenektomii a chemoterapii.

Adenokarcinom bazálních buněk je maligní varianta adenomu bazálních buněk.
Je charakterizována proliferací myoepiteliálních buněk s častými periodickými skvrnami duktální diferenciace (dvouvrstvý epiteliální a myoepiteliální výstelka).

6. Spinocelulární karcinom. Spinocelulární karcinom slinných žláz má nejčastěji metastatický původ (z kůže, zevního zvukovodu, horních cest dýchacích a zažívacího traktu). Rovněž může být obtížné odlišit karcinom dlaždicových buněk od vysoce kvalitního mukoepidermoidního karcinomu. Skutečný primární karcinom dlaždicových buněk slinných žláz je tedy poměrně vzácný. Nejčastěji je lokalizován v příušní slinné žláze..

Cervikální metastázy se vyskytují u 46% pacientů, 30% pacientů má latentní metastázy. Vzhledem k vysokému riziku místní a regionální recidivy je pětiletá míra přežití pouze 24%. Pacienti podstoupí chirurgické odstranění nádoru, disekci krčních lymfatických uzlin, radiační terapii.

7. Lymfom a metastatická rakovina. Vývoj nádoru se slinnou žlázou není vždy spojen sám se sebou, ale může nastat buď z lokálních lymfatických uzlin, nebo může být projevem systémového onemocnění. Nejčastěji se lymfomy vyskytují v příušní žláze; u pacientů se Sjogrenovým syndromem se riziko jejich vývoje zvyšuje 40krát. Chemoterapie a / nebo radiační terapie zůstává základem léčby. Výjimkou je MALT lymfom, který lze chirurgicky odstranit..

Je také možné metastatické (hematogenní nebo lymfogenní) poškození příušních a submandibulárních žláz. V příušní slinné žláze se metastázy nejčastěji stávají lymfogenními z kůže obličeje a pokožky hlavy. Rakovina ústní dutiny a orofaryngu obvykle metastázuje do submandibulární žlázy. Někdy rakovina ledvin, plic a prostaty metastázuje do slinných žláz.

Histologické charakteristiky nádorů slinných žláz a přežití pacientů

Nádor slinné žlázy - příznaky, příčiny a léčba

Rakovina slinných žláz je vzácná rakovina charakterizovaná vývojem maligních formací ve velkých slinných žlázách (submandibulární, příušní, sublingvální) nebo v malém (lingvální, retní, palatinový, bukální, molární). Toto onemocnění je charakterizováno pomalou dynamikou a hematogenními metastázami..

Potvrzení diagnózy v nemocnici Yusupov nastává po důkladném vyšetření onkologem pomocí dalších typů diagnostiky - CT, PET-CT, MRI a tkáňové biopsie. Léčba je předepisována individuálně na základě výsledků vyšetření pacienta.

Nádor příušní slinné žlázy - příčiny vývoje

Důvody pro vznik rakoviny slinných žláz nebyly dosud přesně stanoveny. Za hlavní faktory výskytu se považují nepříznivé účinky na životní prostředí, nadměrné sluneční záření, infekční a zánětlivá onemocnění slinných žláz, určité stravovací návyky a kouření. Nejnegativnějším faktorem je záření v kterémkoli z jeho projevů - radiační terapie, mnohonásobná rentgenová vyšetření, pobyt v oblasti zvýšeného záření atd. doly, hutní podniky, automobilové a dřevozpracující závody. Je to způsobeno neustálým kontaktem lidí z těchto profesí s nebezpečnými karcinogeny - olovem, sloučeninami chrómu, křemíku, azbestu atd. Vysoká pravděpodobnost rakoviny existuje také u pacientů, kteří v minulosti trpěli příušnicemi. Faktor kouření je dnes kontroverzní, protože někteří vědci se domnívají, že ovlivňuje vývoj určitých typů rakoviny slinných žláz, zatímco jiní popírají souvislost tohoto zlozvyku s nádory slinných žláz. Stravovací chování může negativně ovlivnit vývoj onkologických procesů v lidském těle za předpokladu nedostatečného příjmu rostlinné vlákniny, žlutého a červeného ovoce a zeleniny, zeleniny a nadměrné konzumace cholesterolu.

Novotvar příušní žlázy - příznaky

Nádor příušní žlázy v počátečních stádiích může být téměř bez příznaků. Bezdůvodná sucho v ústech nebo naopak nadměrné slinění mohou být prvními svědky nemoci. Další dynamika onemocnění je často charakterizována následujícími klinickými projevy:

  • necitlivost obličeje nebo jeho části v oblasti slinných žláz;
  • otok, bolestivá boule v krku, ústech nebo čelisti;
  • bolest při polykání;
  • zvýšená tělesná teplota;
  • závrať;
  • nepohodlí při otevírání úst;
  • svalová bolest nebo letargie (paréza) v určité oblasti obličeje.

Tyto příznaky však mohou také naznačovat výskyt dalších benigních novotvarů, například cysty slinné žlázy. Pokud zaznamenáte jeden nebo více z výše uvedených příznaků, měli byste se poradit s diagnostikovaným kvalifikovaným lékařem. Onkologové nemocnice Yusupov díky své profesionalitě a rozsáhlým zkušenostem s prací s pacienty různého věku předepíšou kompetentní léčbu a všechna nezbytná diagnostická opatření.

Rakovina příušních slinných žláz (ICD 10) - klasifikace nádorů

Všechny nádory slinných žláz jsou rozděleny do tří hlavních skupin:

  • maligní - sarkom, adenokarcinom slinné žlázy, karcinom slinné žlázy, adenocystický karcinom slinné žlázy, stejně jako metastatické a maligní nádory;
  • benigní - neepiteliální nádory (hemangiomy, chondromy, fibromy, lipomy, lymfomy slinných žláz, neurinomy) a epiteliální (adenomy, adenolymfomy, smíšené nádory);
  • lokálně destruktivní - mukoepidermoidní nádor příušní slinné žlázy, cylindrom, neoplazmy acinózních buněk.

Lékaři klasifikují stádia rakoviny slinných žláz podle systému TNM:

  • T0 - žádný novotvar ve slinné žláze;
  • T1 - nádor je přítomen, jeho průměr je menší než 2 cm a není lokalizován pouze v žláze;
  • T2 - průměr nádoru do 4 cm, lokalizace - ve slinné žláze;
  • T3 - novotvar s průměrem do 6 cm, nerozšíří se nebo se nerozšíří bez ovlivnění lícního nervu;
  • T4 - nádor dosahuje průměru více než 6-7 cm a šíří se do lícního nervu a základny lebky;
  • N0 - nádor bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin;
  • N1 - metastáza se vyskytuje v jedné sousední lymfatické uzlině;
  • N2 - metastázy jsou přítomny v několika lymfatických uzlinách, průměr - až 6 cm;
  • N3 - metastázy postihují několik lymfatických uzlin o průměru více než 6-7 cm;
  • M0 - žádné vzdálené metastázy;
  • M1 - přítomné vzdálené metastázy.

Fáze rakoviny jsou určeny provedením řady diagnostických opatření, která vám umožní komplexně studovat proces nádoru a zvolit nejvhodnější léčbu.

Adenocystická rakovina slinných žláz - diagnostika a léčba

Nejpřesnější diagnózu lze zjistit po podrobném vyšetření onkologem v nemocnici Yusupov i na základě určitých vyšetření. Diagnostická opatření předepsaná pro podezření na rakovinu slinných žláz jsou:

  • zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Principem tohoto postupu je účinek magnetického pole a rádiových vln k vizualizaci obrazů měkkých tkání, kostí a vnitřních orgánů. MRI je zcela bezbolestná a bezpečná vyšetřovací metoda a je široce používána ke kontrole nebo potvrzení diagnózy rakoviny slinných žláz;
  • Ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetření je první vyšetření, které onkolog předepisuje pro podezření na rakovinu slinné žlázy. Ultrazvukové vyšetření pomáhá určit velikost, průměr a přesné umístění léze. Během vyšetření se často provádí biopsie nádoru;
  • otevřená biopsie. Takové diagnostické opatření se provádí zřídka, protože existuje riziko poškození lícního nervu a také kvůli pravděpodobnosti poškození zdravých oblastí kůže rozšířením maligního procesu;
  • CT vyšetření. Tato vyšetřovací metoda umožňuje vizualizovat trojrozměrný obraz vnitřních orgánů nebo jiných částí těla. CT se široce používá ke studiu velkého počtu nemocí, včetně onkologických, jak k předběžnému vyšetření, tak ke sledování dynamiky onemocnění.

Technické vybavení nemocnice Yusupov vám umožňuje provádět jakékoli diagnostické opatření s maximální přesností. Je možné zaručit, že se pacienti z Yusupovovy nemocnice spolehnou na kvalitní a kompetentní interpretaci výsledků vyšetření i na další předepisování léčby - operativní nebo konzervativní.

Nádor příušní slinné žlázy: léčba bez chirurgického zákroku v nemocnici Yusupov

Prognóza nádoru slinné žlázy závisí zcela na individuálním klinickém obrazu pacienta. Je to zpravidla příznivější pro ženy..

Benigní novotvary podléhají chirurgickému odstranění. Chirurgický zákrok u nádorů příušních žláz je spojen s rizikem traumatu lícního nervu, proto operační proces i rehabilitační období vyžadují pečlivé sledování onkologem. Možné pooperační komplikace jsou paralýza nebo paréza obličejových svalů, stejně jako výskyt pooperačních píštělí.

Rakovina slinných žláz nejčastěji zahrnuje kombinovanou léčbu - chirurgii ve spojení s radiační terapií. Chemoterapie pro nádory slinných žláz se používá extrémně zřídka, protože v tomto případě je neúčinná.

Zkušení onkologové, jejichž profesionalita byla opakovaně potvrzována světovými certifikáty a diplomy, léčí rakovinu slinných žláz v nemocnici Yusupov. Naši lékaři každoročně procházejí pokročilými vzdělávacími kurzy, které nám umožňují aplikovat v lékařské praxi pouze ty nejmodernější a nejúčinnější metody. Léky používané ve stěnách nemocnice nebo předepsané v průběhu léčby jsou bezpečné a nejúčinnější.

Chcete-li si domluvit konzultaci s onkologem v nemocnici Yusupov, měli byste kontaktovat telefonicky nebo napsat koordinujícímu lékaři na našem webu.

Jaká je hrozba adenocystického karcinomu?

Adenocystický karcinom je vzácné onemocnění, které je maligním novotvarem. Nejčastěji postihuje slinné žlázy a průdušnici. Toto onemocnění je charakterizováno agresivním průběhem a rychlými metastázami. Pro nejpozitivnější prognózu by měla být rakovina detekována v počátečních fázích..

Obsah
  1. Co to je
  2. Klasifikace
  3. Příčiny
  4. Příznaky
  5. Diagnostika
  6. Léčba
  7. Komplikace
  8. Předpověď

Co to je

Adenocystický karcinom je diagnostikován zřídka. Nejprve patologie postihuje slinné žlázy nebo průdušnici..

V některých případech je lokalizován na jiných místech - v mléčných žlázách, na kůži a v jiných orgánech. Rakovina tohoto typu je velmi specifická. To je způsobeno skutečností, že epiteliální buňky se chaoticky množí a zvětšují. Také v této době se vyrábějí takzvané šňůry, které nelze vidět pouhým okem..

Jedním z hlavních rysů této patologie je nízký stupeň diferenciace. Proto dochází k agresivnímu průběhu onemocnění..

Novotvar se rychle zvětšuje, poté začíná ovlivňovat sousední tkáně. Metastázy lymfatických uzlin se mohou objevit i v raných stádiích.

Klasifikace

Všechny nádory jsou rozděleny do 33 hlavních skupin - benigní, maligní a lokálně destruktivní. Když je detekován maligní novotvar, jsou také klasifikovány podle stadia v závislosti na stádiu progrese a šíření..

Adenocystická rakovina se týká maligních nádorů. Vzhledem k klasifikaci WHO patří adenocystická rakovina do skupiny maligních epiteliálních nádorů. Tato forma nemá známky charakteristické pro jiné formy rakoviny..

Příčiny

Přesné příčiny vzniku adenocystické rakoviny dosud nebyly identifikovány. Existují však provokující faktory, které významně zvyšují pravděpodobnost rozvoje onkologie..

Tyto zahrnují:

  1. Nevyvážená strava. To platí především pro produkty obsahující karcinogeny. Často jsou příčinou poškození DNA..
  2. Vystavení záření a chemikáliím.
  3. Špatné návyky. To platí zejména pro kouření a pití.
  4. Dědičná predispozice. Genetický faktor je jedním z nejdůležitějších. Pokud osoba patří do této skupiny, pak je pravděpodobnost rozvoje onkologie o 20% vyšší.
  5. Častý stres a nervové vyčerpání. Stres nemá přímý vliv na vývoj nádoru, ale při častých depresích jsou ochranné funkce těla výrazně oslabeny.
  6. Oslabené imunitní funkce těla.
  7. Virová onemocnění.
Na toto téma
    • Všeobecné

Co je to onkologické vyšetření

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6. prosince 2019.

Pokud vezmete v úvahu všechny výše uvedené faktory, můžete snížit pravděpodobnost maligních nádorů. Pokud má však člověk dědičnou predispozici, může být jeho struktura DNA v každém případě narušena..

V tomto hraje věk zvláštní roli. Čím starší je člověk, tím více se snižuje fungování jeho imunitního systému..

Příznaky

V počátečních stádiích nemá adenocystická rakovina znatelné projevy, proto pacienti nejčastěji chodí do léčebny v pozdější fázi. Závažnost projevů závisí na stadiu rakoviny.

Možné příznaky rakoviny zahrnují následující:

  1. Snížená schopnost pracovat a zvýšená únava.
  2. Zvýšená tělesná teplota.
  3. Bolesti hlavy a závratě.
  4. Snížená chuť k jídlu.
  5. Úbytek hmotnosti nelze přičíst jiným příčinám.
  6. Přítomnost novotvaru podobného nádoru. Jak postupuje, stává se viditelným pouhým okem.
  7. Problémy s jídlem, projevující se obtížemi při polykání.
  8. Trvalý výtok z nosu.
  9. Obtížné dýchání nosem.
  10. Poruchy mimiky.

Při prvních, i když nejzřetelnějších známkách onkologického procesu, je nutné se poradit s lékařem, protože v posledních fázích je adenocystická rakovina obtížně léčitelná.

Diagnostika

Pro potvrzení diagnózy je nutné provést komplexní vyšetření. Prvním krokem je osobní vyšetření lékařem.

Při palpaci je zpravidla nádor detekován až v pozdějších stádiích. Při počátečním vyšetření musí pacient také projít laboratorními testy. Jejich indikátory mohou naznačovat přítomnost zánětu v těle, ale aby bylo možné pochopit, zda je nádor maligní, jsou zapotřebí další diagnostická opatření..

Rentgen je povinný krok. Pomáhá pochopit nejen to, jaká je povaha novotvaru, ale také to, zda má vliv na okolní tkáně.

Je také nutná biopsie. Jedná se o histologické vyšetření tkáně. Bez biopsie není možné předepsat správný průběh léčby..

Ultrazvuk a MRI se ne vždy provádějí. Ultrazvuk pomáhá určit hranice nádoru a také to, zda má vlastní průtok krve.

Léčba

Existuje několik možností léčby. Může to být ozařování nebo chemoterapie nebo chirurgický zákrok..

Není neobvyklé, že se tyto techniky navzájem doplňují. Chirurgický zákrok se provádí hlavně v počátečních stádiích, protože v pokročilých stádiích je nebezpečný s výskytem komplikací.

Radiační terapie zahrnuje ozáření postižené oblasti. Tato technika vám umožňuje předcházet metastázám a zmenšit velikost novotvaru.

Radiační terapie může být podána před chirurgickým zákrokem, pokud je třeba zmenšit nádor. V některých případech je také předepsán ve spojení s chemoterapií ke zlepšení výkonu..

Chemoterapie je nejčastější léčbou adenocystického karcinomu. Zahrnuje použití cytostatik. Chemoterapii lze provést v případech, kdy má pacient kontraindikace pro operaci..

Komplikace

Komplikace se ve většině případů vyskytují v pozdních stadiích rakoviny. Pokud je nádor velký, může být nutné úplné odstranění postiženého orgánu. Komplikace se vyvíjejí kvůli skutečnosti, že některé funkce v těle přestávají být prováděny.

Pokud je novotvar lokalizován v ústech, může to vyžadovat odstranění patra a všech sousedních tkání. Následně se vytvoří závažné vady, které mohou vyžadovat plastickou operaci..

Komplikace jsou možné i při chemoterapii. Během prvních výkonů se zhoršuje zejména pohoda pacienta. Projevuje se sníženou pracovní kapacitou, sníženou chutí k jídlu, vypadáváním vlasů, nevolností a horečkou..

Předpověď

Další prognóza závisí na stadiu, ve kterém byl onkologický proces detekován, a na tom, jak efektivně byl zvolen průběh léčby.

Rakovina slinných žláz

Rakovina slinných žláz je vzácná rakovina. Druhým jménem je karcinom. Onemocnění se dělí na typy podle histologických charakteristik. Proces vývoje se skládá ze čtyř fází. Metastázy se vyskytují v poslední, čtvrté fázi. Při výběru individuálního léčebného programu lékaři zkoumají novotvar pomocí počítačové diagnostiky a biopsie.

Rakovina slinných žláz je onemocnění, které se vyskytuje ve třech formách: benigní, maligní a lokálně destruktivní. Nádor je primární - tvoří se z buněk slinné žlázy, sekundární - tvoří se z metastáz jiného nádoru. Tento typ rakoviny zahrnuje patologie:

  1. Benigní - adenom;
  2. Maligní - karcinom, sarkom;
  3. Lokálně destruktivní - patologie se vyvíjí z buněk podobných normálním buňkám slinné žlázy a je považována za skutečně maligní.

Slinné žlázy se nacházejí v příušních a čelistních oblastech. Mezinárodní klasifikace ICD-10 identifikuje následující typy onemocnění:

  • Příušné žlázy;
  • Dolní čelist;
  • Sublingvální.

Může se také objevit rakovina malých žláz v ústech. Tato patologie se změní na rakovinu rtů. Nemoc má kód C07, C08.

Klasifikace

Existují tři typy malignity:

  1. Vysoce diferencované - podobné struktury jako buňky žlázového epitelu žlázy, charakterizované pomalým růstem, prognóza je příznivá.
  2. Středně diferencovaný - kombinuje funkce vysoce a nízce diferencovaných typů.
  3. Špatně diferencované - cizí struktura se rychle rozvíjí a dává metastázy.

Rakovina příušní žlázy je diagnostikována v 80% případů. Palpace lékaře určuje onemocnění měkkou nebo elasticky hustou formací v zadní maxilární fosse. Vágní neoplazie pokrývá část krku, oblast za uchem. Progresivní nádor ničí mastoidní proces spánkové kosti.

Histologie

Typy primárních nádorů jsou klasifikovány podle histologických znaků:

  • Mukoepidermoid - běžný typ karcinomu slinné žlázy, často tvořený v příušní zóně, označuje vysoce diferencovaný typ s pozitivní prognózou.
  • Adenocystická - vysoce diferencovaný typ náchylný k pomalému růstu, ale rychlému šíření. Relaps po několika letech.
  • Acinar-celulární - pochází z příušní žlázy, prognóza závisí na stupni invaze, má tendenci ovlivňovat slinné žlázy mladých lidí.
  • Polymorfní adenokarcinom nízkého stupně - tvoří se v malých žlázách v ústech.
  • Spinocelulární karcinom - růst vyvolaný radiační terapií, vyskytuje se u starších mužů, špatná prognóza.
  • Epiteliální myoepiteliální karcinom - vzácný typ, metastatický, špatná prognóza.
  • Anaplastický malobuněčný karcinom - buňky podobné nervovým buňkám se vyskytují v malých orgánech.

Mukoepidermoidní typ je hustý, statický, bolestivý nádor. Poškození vede ke krvácení, vředům a hnisavým píštělům.

Sekundární rakovina

Nemoci, jejichž metastázy mohou souviset se sekundární formou rakoviny slinných žláz:

  • Non-Hodgkinův lymfom - postižení lymfatických uzlin.
  • Sarkomy - neoplazie přecházejí do sousedních tkání ze stěn cév žlázových struktur.

Pravděpodobnost relapsu je vysoká u adenocystické formy - v 73% případů. Opětovný vývoj onemocnění postihuje slinné žlázy podél nervových kmenů.

Rakovina submandibulárních slinných žláz je mnohem méně častá - ve 4% případů. Příznaky jsou stejné jako u příušní typu. Typickým pacientem je muž. Mužské pohlaví a stáří jsou charakteristikami skupiny, která trpí onemocněním dvakrát častěji. Zanedbaný nádor vypadá jako hrudkovitý růst nepravidelného tvaru. Při palpaci jsou pociťovány husté procesy podobné kordům. Podlaha úst zůstává čistá. Vzdělání roste směrem ven ke krku.

Adenokarcinom je zhoubný nádor, který se v počáteční fázi vyvíjí bez příznaků, v dalších fázích ovlivňuje neoplazie žvýkací svaly, lícní nervy a způsobuje bolest. Metastázy infikují regionální lymfatické uzliny, krevním řečištěm vstupují do plic a kostí.

Příčiny

Přesná příčina vývoje maligního procesu ve slinných žlázách nebyla stanovena. Hlavní hypotéza vědců je založena na genetické nerovnováze mezi onkogeny, které spouštějí dělení buněk, a supresory, které ji potlačují. Druhý důvod se nazývá radiační expozice a chemická otrava. Třetí důvod - rakovina slinných žláz se vyskytuje z benigních formací.

  • Hodgkinův lymfom;
  • Dědičnost;
  • Alkoholismus, kouření.

Hodgkinův lymfom je maligní léze lymfatických uzlin. Na jejím pozadí působí rakovina slinných žláz jako sekundární onemocnění.

Ženské pohlaví je méně náchylné k rakovině slinných žláz, ale není neobvyklé, že pacientem je žena. Kromě toho se patologie vyvíjí častěji ve stáří, ale existují výjimky. Rizikovým faktorem je také konzumace živočišných tuků bez zeleniny.

Příznaky

Maligní nádory jsou podobné benigním nádorům, takže diagnóza je potvrzena biopsií.

Příznaky rakoviny slinných žláz jsou podobné jako u jiných onemocnění. Před stanovením zlověstné diagnózy je pacient léčen lékařem ORL, neuropatologem. V důsledku nesprávné léčby přichází pacient k onkologovi s velkým nádorem, který musí být chirurgicky odstraněn. Raná fáze se vyznačuje znatelným zhutněním. Nedostatek povědomí o pacientech a vzácné případy onemocnění neumožňují podezření na rakovinu podle symptomů, které popisují.

Příznaky, které vás vyzývají k návštěvě onkologa:

  • Tlak cizího těla na krk, pod čelist, do tváří, pod jazyk;
  • Bolest v patologické výchově;
  • Líce různých velikostí;
  • Necitlivost v některých oblastech hlavy;
  • Bolí to otevřít ústa dokořán;
  • Těžko polykat.

Příznaky parotidové neoplázie stlačující lícní nerv:

  • Asymetrie obličeje se zvyšuje, když člověk mluví, usmívá se;
  • Oko se neuzavírá na poškozené polovině obličeje, neustále teče slza;
  • Pacient není schopen nafouknout tváře;
  • Kousání do tváře při jídle.

Poprvé se pacient obrátí na ORL lékaře, zubaře. Pokud průzkum, palpace příušní, submandibulární zóny a lymfatických uzlin odhalí onkologický příznak, je nutné provést komplexní diagnostiku.

  • Krevní test na hladinu leukocytů;
  • Chemie krve;
  • X-ray - obrázek ukáže postižené lymfatické uzliny a metastázy; oblasti studia - dolní čelist, hrudník;
  • Ultrazvuk - vyšetřuje cervikální oblast, lymfatické uzliny a játra na metastázy;
  • SCT - spirální tomografie v průřezu s kontrastem ukazuje velikost a strukturu nádorů;
  • MRI - kontrast ukáže oblast šíření nádoru a metastáz;
  • PET - zobrazuje aktivitu maligních buněk, umožňuje přesně určit umístění nádoru a postižených lymfatických uzlin.

Výsledky výzkumu jsou potvrzeny biopsií. Používají se tři metody:

  • Jemná jehla - tenká jehla je vložena do novotvaru, kterým je biomateriál tažen.
  • Incizní - odstranění části nádoru a lymfatických uzlin.
  • Excisional - v obtížných případech je nádor zcela odstraněn.

Diagnostický program je vyvíjen individuálně pro každého pacienta.

Léčba

Terapie spočívá v kombinovaném použití chirurgie, chemoterapie a ozařování. Program koordinují odborníci - onkolog, chirurg, chemoterapeut a radiační terapeut. Typickým schématem je odstranění, ozařování, chemoterapie s léky:

  1. Chirurgická operace. Nominálním cílem je vyříznutí postižené oblasti. Taktika závisí na velikosti, umístění a šíření nádorových metastáz. Rakovina příušní žlázy komplikuje operaci blízkým umístěním lícního nervu, ale protože nádor často roste ven, může být částečně nebo úplně odstraněn. Pokud nádor pokrývá nerv, část je vyříznuta. Výsledkem je ztráta chuti a motorické funkce jazyka. V případě potřeby se také odstraní část čelisti. Rakovina malé žlázy zahrnuje odstranění nemocné tkáně částí zdravé tkáně. Lymfatické uzliny jsou odstraněny, aby se zabránilo relapsu.
  2. Radioterapie - provádí se jako monoterapie, když chirurgický zákrok není možný, a používá se také jako pooperační léčba zbývajících maligních buněk. V prvním případě záření snižuje zaostření, bolest, krvácení a zlepšuje polykání.
  3. Proti metastázám se používá chemoterapie. Vzhledem k tomu, že léky pouze snižují zaměření, metoda se používá pouze v kombinaci s jinými.

Průběh radiační terapie je 5 dní v týdnu po dobu až dvou měsíců. Místo nádoru je vystaveno záření. Průběh chemoterapie je vyvíjen individuálně, zahrnuje lékové kombinace.

Komplikace

Možná rizika během operace:

  • Alergie na anestezii;
  • Pooperační krvácení;
  • Krevní sraženiny v místě odstraněné žlázy;
  • Infekce.

Tyto komplikace jsou detekovány v pooperačním období, kdy je pacient stále na klinice, a jsou rychle vyřešeny..

Freyův syndrom je typickou komplikací po odstranění slinných žláz. Jeho zvláštností je, že operovaná část obličeje zčervená a potí se při žvýkání a polykání. Parasympatická vlákna, která inervují slinné žlázy, se připojují k potním kanálům a způsobují jejich reakci na příjem potravy.

Vážnými komplikacemi po chemoterapii jsou poruchy štítné žlázy a zubní onemocnění způsobená zubním kazem. Nežádoucí účinky - nedostatek chuti, chrapot, vypadávání vlasů.

Ochrnutí obličejových svalů v důsledku poškození nervů je nevyléčitelným důsledkem. Pokud se během operace chirurg dotkne části nervových vláken, obnoví se citlivost. Odstranění lymfatických uzlin způsobuje znecitlivění dolního rtu, ucha, ruky na operované straně.

Bolestivý syndrom po operaci je zmírněn pomocí analgetik.

Úplná obnova bude trvat asi rok.

Předpověď

Míra pětiletého přežití pacientů, kteří podstoupili komplexní standardní léčbu:

  • Fáze 1-90%;
  • Fáze 2 - 74%;
  • Fáze 3 - 66%;
  • Fáze 4 - 40%.

Prognóza závisí na individuální odolnosti organismu, věku, způsobu léčby a histologických vlastnostech nádoru..

Základní faktory prognózy:

  • Původ nemoci;
  • V jaké fázi je objeveno;
  • Jak agresivní je léčba;
  • Počet relapsů.

Doba, po kterou bude pacient po léčbě žít, závisí nejen na intenzitě kurzu, ale také na stadiu, ve kterém specialisté do maligního procesu zasáhli. Pokud bylo zabráněno metastázám, zvyšuje se šance na příznivou prognózu. Průběh nemoci je však nepředvídatelný, takže úkolem lékařů je zacházet tak, aby se snížila pravděpodobnost relapsu a zvýšila se průměrná délka života..

Rehabilitace

Chemoterapie inhibuje produkci červených krvinek v kostní dřeni. K obnovení hematopoézy je pacientovi předepsán vitamin B, přípravky se železem. V kritických případech se provádí krevní transfuze.

Vyvážená strava vám pomůže zotavit se z léčby. Po ozařování a chemoterapii má člověk pocit sucha v ústech, je pro něj obtížné polykat a žvýkat jídlo, zvláště pokud se část obličeje nepohybuje v důsledku poškození nervů. První tři týdny je proto nutné jíst tekuté teplé jídlo. Doporučení týkající se stravy pro další fázi zotavení:

  • Snižte množství masa;
  • Existuje ovoce a zelenina;
  • Pijte hodně vody, 1,5-2 litry denně;
  • Nejezte dvě hodiny před spaním;
  • Pijte zelený čaj;
  • Jezte lněné semínko, olivový olej.

Během rehabilitace se musíte vzdát alkoholu a kouření.

Po operaci je každých šest měsíců nutné podstoupit preventivní prohlídku, která zahrnuje rentgen hrudníku, ultrazvuk krku a lymfatických uzlin a krevní test. Tento plán by měl být dodržován dva roky. V budoucnu se kontrola provádí jednou ročně..

Adenocystický karcinom ústní sliznice

  • Domů →
  • Novinky a články o zubním lékařství →
  • Chirurgie →
  • Adenocystický karcinom bukální sliznice

Adenocystický karcinom (AK) je zhoubný novotvar slinných žláz. Patologie byla poprvé popsána jako Billrothův válec v roce 1856. Termín adenocystický karcinom byl zaveden v roce 1928 a je používán dodnes. Adenocystické karcinomy tvoří méně než 1% všech zhoubných nádorů hlavy a krku a 50% AK vzniká v ústní dutině, zejména v tvrdém patře. Další, o něco méně běžná místa jsou dolní ret, retromolární / tonzilární oblast, sublingvální žláza, bukální sliznice a dno úst. Adenocystický karcinom je klinicky malý a má pomalý růst. AK se však invazivně šíří do okolních tkání a vytvářejí vzdálené metastázy. Bolest je důležitým příznakem pro určení perineurálního šíření. AK mají tedy dlouhý klinický průběh a pochybnou prognózu a prognóza je o něco horší v případě poškození malých slinných žláz než velkých. Souběžně s přehledem dostupné literatury předkládáme popis vlastností adenocystického karcinomu na bukální sliznici..

Klinický případ

45letá žena přišla na kliniku se stížnostmi na bolestivé otoky na sliznici levé tváře. Poprvé byla formace zaznamenána před 3 měsíci, poté se postupně zvětšovala. Výskyt patologie byl doprovázen bolestivým syndromem, který nebyl vyjádřen a prodloužen. Intraorální vyšetření odhalilo otok s nejasnými hranicemi na sliznici levé tváře v oblasti stoliček (foto 1). Palpace odhalila měkký, dobře definovaný, mobilní otok o rozměrech 1 x 1 cm. Sliznice pokrývající formaci se nezmění.

Obrázek 1: Intraorální fotografie ukazující otok v zadní části bukální sliznice vlevo (černý pruh).

Na OPG nebyla odhalena žádná porušení kostní struktury horní a dolní čelisti (foto 2). Ultrazvuk ukázal hypoechoickou hmotu s homogenní vnitřní strukturou a tvarovanými hranami. Nebyly nalezeny žádné kalcifikační zóny, formace není připájena k okolním strukturám (foto 3). Tyto příznaky naznačovaly dobře definované, benigní tkáňové hmoty. Hmota byla chirurgicky vyříznuta. Histopatologické vyšetření odhalilo porušení buněčné architektury a mřížkovou strukturu nádorových buněk s mnoha malými cystickými dutinami. Byla detekována perineurální invaze (foto 4). Na základě výše uvedených zjištění byla stanovena diagnóza adenocystického karcinomu. Protože okraje rány nebyly ovlivněny, bylo rozhodnuto nepoužívat pomocnou terapii. Pacient zůstal pod dohledem po dobu 3 let bez známek relapsu.

Foto 2: OPG bez patologie kostní tkáně

Obrázek 3: Ultrazvukový obraz s jasně viditelnou hypoechoickou hmotou s homogenní strukturou (léze označená x)

Obrázek 4: Photomicrograph x10 ukazující mřížkovou strukturu nádorových buněk

Diskuse

Adenocystický karcinom je vzácný epiteliální nádor, který je bezbolestný a neustále roste. WHO definuje adenokarcinom jako bazaloidní nádor obsahující epiteliální a myoepiteliální buňky v různých morfologických konfiguracích, včetně tubulárních, ethmoidních a pevných struktur. Nemoc má zhoršující se klinický průběh a obvykle smrtelné následky..

AK se obvykle vyskytuje ve 4–6 desetiletích života s prevalencí žen v poměru 3: 2. V našem klinickém případě byla postižena 45letá žena. Ze všech novotvarů slinných žláz 9-23% vzniká uvnitř ústní dutiny, z nichž 50% je maligních.

Většina článků v literatuře popisuje případy adenokarcinomů malých i velkých slinných žláz. Neexistuje však prakticky žádná zmínka o poškození pouze ústní sliznice. Tento článek je první v tomto aspektu všech 41 publikovaných prací. Po obecné analýze bylo ve 41 článcích nalezeno 2280 případů adenocystického karcinomu. Z tohoto počtu 1382 popisuje intraorální lokalizaci a 178 s lézemi ústní sliznice. Na základě výše uvedených údajů lze vyvodit závěr, že mezi malými slinnými žlázami je bukální sliznice ovlivněna u 12,9%. Celkové procento adenocystického karcinomu v oblasti líc je 7,8%. Podle přehledu všech článků se 60,6% všech adenokarcinomů vyskytuje v ústní dutině.

Klinickým projevem nádoru je pomalý růst, tvorba husté hmoty. Bolest je častým a důležitým příznakem, někdy se objevuje před klinickým projevem. Bolestivý syndrom je obvykle nudný a prodloužený. V popsaném případě je prezentován pomalu rostoucí bolestivý otok. Místní lymfatické uzliny jsou zřídka zapojeny. Hematogenní šíření se vyskytuje v pozdějších stadiích onemocnění. Vzdálená metastáza se obvykle vyskytuje v plicích, kostech a měkkých tkáních.

Histologicky se adenocystický karcinom vyskytuje ve třech typech: ethmoidní, tubulární a solidní. Nejpříznivější je tubulární forma a nejhubnější je pevná forma. AK jsou rozděleny podle histologického charakteru podle úrovní: I, II, III. Úroveň I: kombinace ethmoid a tubular, úroveň II: kombinace ethmoid, tubular a solid a úroveň III: pouze solid. Prezentovaný klinický případ byl etmoidního typu a byl klasifikován jako úroveň I. Tendence k perineurálnímu šíření je pro AK velmi typická. S tímto faktorem může být do určité míry spojen syndrom běžné bolesti. Nelze jej však považovat za patognomický. Takové šíření nelze považovat za prognosticky významné, zatímco někteří autoři naznačují, že tento parametr může být známkou vzdálených metastáz..

Byly navrženy různé možnosti léčby AK, včetně chirurgie, rentgenové terapie, chemoterapie a kombinované terapie. Terapie volby je široká chirurgická excize. V tomto případě byla použita tato metoda. Prognózu onemocnění mohou ovlivnit různé faktory. Rovněž se bere v úvahu stádium nádoru, marginální excize, lokalizace, perineurální invaze, solidní histologický typ a přítomnost metastáz v krčních lymfatických uzlinách. AK má obvykle dlouhý klinický průběh s tvorbou vzdálených metastáz v pozdějších stadiích onemocnění. Podle jedné studie je medián času mezi diagnózou primární léze a detekcí vzdálených metastáz 60 měsíců, s rozsahem 18 až 120 měsíců. Na rozdíl od jiných maligních nádorů adenokarcinomy obvykle nevedou k úmrtí v krátké době, ale zároveň mají dlouhou dobu nízkou míru přežití..

Závěr

Adenocystické karcinomy jsou zdánlivě neškodné léze, které rostou velmi pomalu. Vzhledem k tendenci k perineurálnímu šíření a vzdáleným metastázám však tato patologie vyžaduje pečlivé a dlouhodobé pozorování..

Autoři:
Vidya Ajila, Katedra stomatologie a radiologie, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore
Shruthi Hegde, Katedra zubního lékařství a radiologie, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore
Gopakumar R Nair, MAHE Institute of Dental Sciences and Hospital, Chalakkara, Pallor, Mahé, Indie
Subhas G Babu, Department of Dentistry and Radiology, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore