Adjuvantní a neoadjuvantní chemoterapie: co to je?

Angiom

Chemoterapeutická léčba s použitím protinádorových léků je poměrně efektivní a populární postup v boji proti rakovině. Hlavním cílem této techniky je zpomalit růst nádorových buněk nebo je úplně zničit..

U každého pacienta kliniky Yusupov je v souladu se stádiem onemocnění zvolen individuální režim chemoterapie, díky kterému je dosaženo maximálního účinku a úplného odstranění nádoru z těla. Byly vyvinuty speciální terapeutické kurzy, z nichž každý zahrnuje užívání určitých protinádorových léků nebo jejich kombinace, což významně zvyšuje účinnost léčby. Proces léčby je rozdělen do několika kurzů, díky nimž se tělo může rychleji zotavit po expozici silným toxickým lékům.

Adjuvantní a neoadjuvantní chemoterapie: co to je

Spolu se skutečností, že chemoterapie se používá jako nezávislá metoda léčby rakoviny (s radikálním nebo paliativním účelem), lze ji také použít jako součást kombinované nebo komplexní léčby - neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie.

Neoadjuvantní chemoterapie: co to je?

Tento typ chemoterapeutické léčby je předoperační procedura, která může významně zmenšit velikost nádoru pro následnou operaci. Například u pacientů s rakovinou močového měchýře 1. stupně se podává chemoterapie k detekci citlivosti rakovinných buněk na určité léky. Recepce chemoterapeutických léků na rakovinu pankreatu je předepsána k určení účinnosti chemoterapeutických léků po operaci.

Adjuvantní chemoterapie: co to je?

Tento postup je předepsán pro profylaktické účely: aby se snížila pravděpodobnost relapsů po radikální operaci. Hlavním cílem adjuvantní chemoterapie je minimalizovat riziko metastáz..

Teoretické zdůvodnění této techniky spočívá v tom, že malé nádory (mikroskopické zbytkové nádory nebo mikrometastázy) by měly být citlivější na chemoterapeutické účinky, protože mají méně buněčných linií, čímž snižují pravděpodobnost chemorezistentních klonů. Kromě toho mají malé nádory větší počet aktivně se dělících buněk, které jsou nejcitlivější na cytostatika. Adjuvantní chemoterapie je obzvláště účinná pro klinické situace, jako je rakovina prsu, rakovina tlustého střeva a konečníku centrálního nervového systému.

K čemu je chemoterapie?

Jako každá jiná léčba se adjuvantní chemoterapie podává, pokud existují určité indikace. Před zahájením léčby cytostatickými léky je pacient podroben důkladnému lékařskému vyšetření. Po posouzení všech rizik učiní lékař závěr o vhodnosti chemoterapeutické léčby..

Adjuvantní chemoterapie je předepisována onkology Yusupovovy kliniky k léčbě onkopatologií u pacientů s následujícími problémy:

  • nádory hematopoetického systému (leukémie): v těchto případech je chemoterapie jedinou metodou boje proti nádorovým buňkám;
  • nádory svalové tkáně - rhabdomyosarkomy, stejně jako chorionické karcinomy;
  • nádory Burkitta a Wilmse;
  • zhoubné novotvary mléčných žláz, plic, dělohy a přívěsků, urogenitálního systému, zažívacího traktu atd. - u takových onkopatologií se jako další metoda léčby používá adjuvantní chemoterapie a je předepsána po operaci k odstranění nádoru;
  • neoperovatelná rakovina. Působení cytostatik je zaměřeno na zmenšení velikosti tvorby nádoru pro následný chirurgický zákrok (například u rakoviny vaječníků). Kromě toho se tato technika používá ke zmenšení rozsahu chirurgického zákroku (například u nádorů prsu). V těchto případech je pacientům předepsána neoadjuvantní chemoterapie..

Chemoterapie se také používá jako paliativní péče o pacienty s pokročilými formami rakoviny. Tato technika pomáhá zmírnit stav pacientů, nejčastěji je předepsána dětem.

Chemoterapie: postup

Pacienti tolerují chemoterapii zpravidla poměrně tvrdě. Nejčastěji je doprovázeno závažnými nežádoucími účinky, jejichž výskyt je způsoben zavedením cytostatik. Není neobvyklé, že pacienti chemoterapii odmítnou. Adjuvantní chemoterapie zahrnuje průběh podávání léků. Léčba trvá od tří měsíců do šesti měsíců nebo více. Při výběru kurzu onkolog bere v úvahu stav pacienta. Ve většině případů se podá šest až sedm cyklů chemoterapie za šest měsíců. Četnost kurzů chemoterapie ovlivňuje účinnost výsledku. Například třídenní kurz lze opakovat každé dva až čtyři týdny. Během terapie je pečlivě sledován stav pacienta. Kromě toho se mezi jednotlivými cykly kontroluje také krevní obraz..

Důsledky chemoterapie

Chemoterapeutická metoda léčby rakoviny je doprovázena vedlejšími účinky, což je její hlavní závažnost. Kromě vnějších projevů nepříznivý účinek léků ovlivňuje krevní obraz. Hlavním vedlejším účinkem je inhibice hematopoetického systému, která se týká hlavně linie leukocytů. Porážka bílých krvinek vede k potlačení imunitního systému těla, v důsledku čehož mají pacienti obecnou slabost, spojují se různé infekce. V důsledku neurotoxického účinku léků si pacienti všimnou slzavosti, depresivního stavu, poruchy spánku, poruchy zvracení, zvracení a průjmu. Užívání cytostatik také vede ke změně vzhledu pacientů - vypadávají jim vlasy (dochází k alopecii), bledá pokožka.

Adjuvantní a neoadjuvantní chemoterapie v nemocnici Yusupov

Navzdory skutečnosti, že léčba cytostatiky je vysoce účinná, není předepsána ve všech případech. Není žádným tajemstvím, že adjuvantní chemoterapie vede ke smrti nejen rakovinných buněk, ale i zdravých buněk. Užívání některých léků má neblahý účinek na dýchací a kardiovaskulární systém. Tato léčba je kontraindikována u pacientů trpících závažnými patologiemi jater a ledvin, cholecystitidou. Chemoterapie se nepodává, pokud dojde ke změnám celkového krevního obrazu. Kromě toho je léčba cytostatiky nepřijatelná pro pacienty s těžkým astenizačním syndromem (minimální tělesná hmotnost pacienta by měla být 40 kg).

Statistiky posledních let jsou neúprosné: počet pacientů s rakovinou se každým rokem zvyšuje. Současně však také roste počet pacientů, kteří byli úspěšně vyléčeni pomocí různých typů chemoterapie. Výsledky výzkumu ukázaly, že chemoterapeutická léčba rakoviny pomohla více než polovině pacientů, kteří se navzdory vedlejším účinkům zákroku a špatné toleranci těla nebáli použít tuto metodu v boji proti rakovinovým patologiím. Chemoterapeuti v nemocnici Yusupov úspěšně používají adjuvantní a neoadjuvantní chemoterapii při léčbě různých forem rakoviny. Registrace na konzultaci probíhá telefonicky.

Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu: proč není vždy účinná?

Střelba z děla s výstřelem na strom, na jehož listí se mohou skrývat vrabci. Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu je léčebná léčba po radikálním odstranění nádoru.

Kurzy drogové terapie

Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu

Ano, máte pravdu - od děla po vrabce. Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu je příležitostí k usmrcení zbývajících rakovinných buněk: nikdo neví, zda mikrometastázy zůstávají v tělních tkáních nebo ne, ale to je přesně hlavní cíl silných léků.

Kurzy adjuvantní léčby se provádějí v následujících případech:

  • Ihned během operace nebo po chirurgickém odstranění primárního ohniska maligního novotvaru;
  • Po resekci sekundárních ložisek;
  • Jakékoli pochybnosti o radikalitě provedené operace;
  • Po radiačním spálení nádoru;
  • Při vysokém riziku časné recidivy a / nebo vzdálených metastáz.

Předpokládáme nejhorší, doufáme v nejlepší. Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu by měla zabránit návratu nádoru a zvýšit průměrnou délku života pacienta.

Je vhodné střílet z vrabců na dělo??

Je skutečně nutné doplnit radikálně provedenou operaci silným úderem do těla, po kterém dojde k imunodeficienci, zhorší se celkový stav a existuje riziko vzniku indukovaného nádoru? Adjuvantní chemoterapie pro rakovinu je nezbytná, oprávněná a vhodná z důvodu následujících faktorů:

  • Malý počet rakovinných buněk konzervovaných po chirurgickém zákroku a / nebo ozařování má vysokou proliferační aktivitu, což je nejlepší místo pro aplikaci cytostatik (to však neplatí pro „spící“ mikrometastázy);
  • Malý počet nádorových buněk, které zůstávají, nemá žádný způsob, jak vyvinout rezistenci na léky;
  • Tok krve zajišťuje optimální přístup k lékům do míst přežívajících rakovinných buněk po odstranění hlavního zaměření nádoru.

Teoreticky je vše jednoduché a účinné - adjuvantní chemoterapie pro rakovinu by měla být jednou z důležitých fází léčby vedoucí k uzdravení. Ve skutečnosti bylo za posledních 40 let používání chemoterapeutických léků v adjuvantním režimu dosaženo optimálních výsledků pouze u určitých typů maligních novotvarů a u většiny nádorů je průměrným výsledkem zvýšení přežití za 5 a 10 let v průměru o ne více než 10%.

Proč je účinnost chemoterapie po operaci nízká?

Kurzy chirurgie, ozařování a chemoterapie jsou nyní 3 pilíři léčby rakoviny. S různými typy onkologie, v různých kombinacích as individuálním přístupem ke každému pacientovi - ale musím přiznat, že od úplného vítězství nad Karcinomem má stále ještě velmi daleko. Nízká účinnost adjuvantní chemoterapie je vysvětlena následujícími faktory:

Slepá střelba: o zbývajících rakovinných buňkách nevíme nic - možná v tkáních nejsou mikrometastázy, nebo jsou ve spánkovém stavu, nebo je jich spousta a schovávají se na různých místech, včetně míst, kde nelétá broky (bezcílné) střelba je zbytečná).

Síla každého výstřelu z děla: dávky léků by měly být dostatečně silné, aby dokončily rakovinné buňky, ale zároveň by bylo žádoucí působit na tělo minimální negativní účinek (čím více výstřelů v každém náboji a čím častěji výstřely z děla, tím větší poškození stromu, ve větvích a listí, kde se nemusí nikdo skrývat).

Rychlá reakce vrabců skrývajících se v listí: spící mikrometastázy a zbývající rakovinné buňky mohou být necitlivé na použitou chemoterapii (vrabci jsou mazaní, zkušení a obratní tvorové).

Dělové výstřely mohou srazit strom: o účinnosti chemoterapie lze hovořit pouze se zvýšením přežití bez relapsů a trváním stabilní remise, ale buď je silný karcinom, nebo je léčba toxická, nebo banální virová infekce na pozadí imunodeficience nebo exacerbace chronických onemocnění (nevíme, zda existovaly na stromě jsou vrabci a jaká je přesnost zásahů buckshot, i když výstřely z děla nezanechaly na kmeni ani jednu větev nebo list).

Minimálně může adjuvantní chemoterapie rakoviny prodloužit dobu remise a maximálně pomůže zabránit relapsu a metastázám u některých typů rakoviny. Pacient s rakovinou však za to zaplatí s výraznou imunodeficiencí a zhoršením celkového stavu..

Adjuvantní chemoterapie

Adjuvantní chemoterapie (AC) je léčba maligních nádorů, která se provádí po úspěšném chirurgickém odstranění primárního nádoru za účelem potlačení všech zbývajících nádorových buněk a prevence recidivy.

Tato metoda zahrnuje použití speciálních protinádorových léků, které ničí rakovinné buňky ve vzdálených ohniskách. Kombinace adjuvantní chemoterapie a chirurgického zákroku může zlepšit účinnost léčby a snížit riziko relapsu, ale tato kombinace není vhodná pro všechny pacienty.

  • Indikace pro adjuvantní chemoterapii
  • Jak se provádí adjuvantní chemoterapie?
  • Jaké léky se používají pro adjuvantní chemoterapii
  • Pokud není podávána adjuvantní chemoterapie
  • Účinnost léčby
  • Seznam nežádoucích účinků

Indikace pro adjuvantní chemoterapii

Taktika léčby pacientů s rakovinou se vždy vyvíjí individuálně. Aby bylo možné zvolit nejúčinnější metodu léčby rakovinových nádorů, je lékaři přiděleno komplexní vyšetření, které může zahrnovat následující metody:

  • Ultrazvuková procedura.
  • rentgen.
  • CT vyšetření.
  • Magnetická rezonance.
  • Pozitronová emisní tomografie.
  • Endoskopická diagnostika.
  • Stanovení hladiny nádorových markerů.
  • Obecné klinické vyšetření krve a moči.
  • Biopsie s následným histologickým vyšetřením.
  • Posouzení citlivosti na konkrétní chemoterapeutický lék atd..

Teprve poté, co lékař obdrží objektivní informace o zdravotním stavu pacienta a charakteristikách průběhu onemocnění, bude schopen nabídnout jakoukoli metodu léčby. Nejběžnější adjuvantní chemoterapie se podává u nefroblastomu, rakoviny vaječníků a dělohy, rhabdomyosarkomu, nádorů na mozku, rakoviny prsu a dalších nádorů, které lze chirurgicky odstranit.

Jak se provádí adjuvantní chemoterapie?

Speciální léky jsou pacientům předepisovány buď přímo během chirurgického odstranění primárního nádoru, nebo bezprostředně po operaci. Stejně jako většina typů chemoterapie se i tato metoda provádí v individualizovaných kurzech. Například diagram může vypadat takto:

  1. Denní podávání chemoterapeutických léků po dobu tří dnů.
  2. Přestávka na 2, 3 nebo 4 týdny.
  3. Opakujte 1 a 2 kroky 3 až 6krát.

Tato intenzita adjuvantní chemoterapie je nezbytná, aby co nejpravděpodobněji „zabila“ všechny rakovinné buňky. Jak víte, rychlost dělení buněk v různých tkáních a orgánech je odlišná a v určitém časovém okamžiku mohou být některé z nich „spící“ a zůstávají imunní vůči chemoterapii. Vedení několika kurzů v pravidelných intervalech se této nevýhodě vyhne..

Cesta podání chemoterapeutických léků může být odlišná, nejčastěji se však používají nitrožilní infuze. Adjuvantní chemoterapie se provádí pouze v nemocnici pod pečlivým dohledem zdravotnického personálu. V případě potřeby je předepsáno kontrolní vyšetření mezi kurzy, které umožní posoudit zdravotní stav pacienta a v případě potřeby upravit schéma.

Jaké léky se používají pro adjuvantní chemoterapii

Všechny léky, které se používají při adjuvantní chemoterapii, patří do skupiny cytostatik. Jsou účinné u zhoubných nádorů, jejichž buňky se aktivně dělí. Cytostatika narušují mechanismy dělení a růstu nádorových buněk a spouští proces apoptózy (přirozená smrt buněk). I když patří do stejné skupiny, složení těchto chemoterapeutických léků se může výrazně lišit. V současné době jsou nejdůležitější tyto typy cytostatik:

  1. Antimetabolity.
  2. Monoklonální protilátky.
  3. Cytostatické hormony.
  4. Rostlinné alkaloidy.
  5. Přípravky obsahující v jejich složení platinu.
  6. Antibiotika, která mají cytostatické vlastnosti.

Výběr konkrétního typu cytostatik během adjuvantní chemoterapie závisí na diagnóze, stadiu nádorového procesu, citlivosti nádoru na léčbu a dostupnosti léků na konkrétní klinice..

Pokud není podávána adjuvantní chemoterapie

Navzdory zvýšené šanci na zotavení nebo prodloužení remise v různých stádiích rakoviny není tento typ léčby předepsán všem pacientům. Tato vlastnost je vysvětlena skutečností, že chemoterapeutické léky mají negativní účinek nejen na rakovinné buňky, ale také na zdravé buňky. Z tohoto důvodu se taková léčba neposkytuje pacientům, kteří mají vážná onemocnění vnitřních orgánů, například selhání ledvin nebo jater. Mezi další kontraindikace adjuvantní chemoterapie patří:

  • Významné snížení tělesné hmotnosti pacienta (méně než 40 kg).
  • Žlučové kameny.
  • Pokles hemoglobinu, krevních destiček a hematokritu v periferní krvi atd..

Téměř každý onkologický pacient má určité poruchy v práci vnitřních orgánů nebo obecně odchylky ve zdravotním stavu. O vhodnosti adjuvantní chemoterapie se proto vždy rozhoduje individuálně. Za tímto účelem se často schází konzultace s několika specialisty. Hlavním kritériem pro jmenování tohoto typu léčby je přítomnost vědecky prokázaných faktů o jeho účinnosti u konkrétního onemocnění..

Účinnost léčby

Účinnost chemoterapeutických léků se správným výběrem a léčebným režimem může být velmi vysoká. K dnešnímu dni existuje mnoho vědeckých studií zaměřených na posouzení výhod a proveditelnosti předepsání adjuvantní chemoterapie. V závislosti na diagnóze a stádiu onkologického procesu se míra přežití pacientů zvýšila ze 2% na 20% nebo více. Například adjuvantní chemoterapie v kombinaci s radikální prostatektomií může v některých případech zvýšit 9leté přežití o téměř 24% ve srovnání se samotnou operací.

Seznam nežádoucích účinků

Jak již bylo uvedeno dříve, adjuvantní chemoterapie ovlivňuje nejen nádorové buňky, ale také zdravé tkáně. Během této léčby se proto mohou objevit následující nežádoucí účinky:

  • Ztráta vlasů.
  • Inhibice hematopoézy.
  • Snížená imunita.
  • Neurotoxický účinek.
  • Narušení gastrointestinálního traktu atd..

Aby se snížila závažnost těchto vedlejších účinků, lze předepsat symptomatickou léčbu, která zmírní stav pacienta a usnadní přenos průběhu adjuvantní chemoterapie..

Adjuvantní terapie: co potřebujete vědět?

U pacienta s diagnostikovanou rakovinou předloží lékař léčebný plán a vysvětlí další kroky. Váš lékař někdy doporučí další léčbu po operaci nebo ozařování. Toto se nazývá adjuvantní terapie. Používá se ke snížení rizika recidivy rakoviny. Neoadjuvantní terapie se provádí před primární léčbou k účinnému odstranění rakoviny.

Druhy adjuvantní terapie

Typy adjuvantní terapie závisí na typu rakoviny i na pacientovi. Dnes se používá několik typů adjuvantní terapie:

Chemoterapie

Používá se k zabíjení rakovinných buněk zaměřením na všechny buňky. Léky se tradičně injektují do žíly, ale k dispozici jsou také pilulky na chemoterapii.

Hormonální terapie

Ovlivňuje produkci určitých hormonů k zastavení rakoviny. Ne všechny druhy rakoviny jsou citlivé na hormony, takže lékaři musí nejprve analyzovat každý případ..

Radiační terapie

Zabíjí rakovinné buňky pomocí silného energetického paprsku podobného rentgenovým paprskům. Radiační terapii lze provádět interně nebo externě.

Cílená (cílená) léčba rakoviny

Cílená terapie funguje podobně jako chemoterapie k ničení rakovinných buněk. Hlavní a nejdůležitější rozdíl spočívá v tom, že se zaměřuje pouze na rakovinné buňky.

Imunoterapie

Je v léčbě rakoviny nový a vykazuje slibné výsledky. Pomocí vlastního imunitního systému těla imunoterapie zabíjí rakovinné buňky pomocí přirozeného obranného systému těla.

U jakých typů rakoviny se adjuvantní léčba používá??

Adjuvantní léčba je nejúčinnější u agresivních druhů rakoviny. Tyto druhy rakoviny jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku rakovinných buněk jinde v těle (metastázy).

Zde je seznam rakovin, které jsou běžně léčeny adjuvantní terapií:

  • Rakovina mozku;
  • Rakovina hlavy a krku;
  • Rakovina prsu;
  • Rakovina plic;
  • Rakovina hrdla a žaludku;
  • Rakovina slinivky břišní;
  • Kolorektální karcinom;
  • Rakovina prostaty ;
  • Rakovina děložního hrdla;
  • Rakovina endometria;
  • Rakovina vaječníků;
  • Rakovina močového měchýře;
  • Rakovina varlat.

Ne každý může použít adjuvantní terapii. Ne každý pacient je schopen zvládnout další léčbu. Z tohoto důvodu je důležité prodiskutovat možnosti léčby s lékařem..

"Jedním příkladem dobrého kandidáta na adjuvantní terapii by mohla být mladá žena s rakovinou prsu, jejíž rakovina se rozšířila do lymfatických uzlin v podpaží," říká Patrick Kupelian. "Operace se provádí k odstranění nádoru v hrudníku a lymfatických uzlinách v podpaží." U tohoto pacienta stále existuje vysoké riziko šíření rakoviny do mozku, plic nebo kostí. Po operaci dostane pacient adjuvantní radiační terapii a chemoterapii, což snižuje pravděpodobnost návratu rakoviny “.

Je také důležité, aby lidé dokázali zvládnout adjuvantní terapii..

"Ideálním pacientem pro adjuvantní terapii je pacient se středním až vysokým rizikem recidivy rakoviny, bez jakýchkoli dalších závažných onemocnění srdce nebo jater," řekla Hanna Luu..

Popisuje různá hodnocení pacientů v závislosti na jejich zdraví a schopnostech:

  • Skóre 0: Plně aktivní, schopný pracovat;
  • Stupeň 1: Omezený fyzickou aktivitou, ale schopný vykonávat lehké domácí práce, kancelářské práce;
  • Stupeň 2: jsou schopni samoobsluhy, ale nejsou schopni vykonávat pracovní činnosti;
  • Stupeň 3: Schopný pouze omezené péče o sebe, upoutaný na lůžko více než 50% času bdění;
  • Stupeň 4: Není schopen péče o sebe, zcela upoutaný na lůžko;

Nežádoucí účinky adjuvantní terapie závisí na typu léčby a zdravotním stavu pacienta..

Existují nějaké alternativy?

Dosud neexistuje žádná alternativa k adjuvantní terapii. Je založen na riziku návratu rakoviny z případu na případ. Lékaři mohou doporučit méně intenzivní adjuvantní terapii, ale toto rozhodnutí musí být učiněno na základě každé osobní situace..

Lidé mohou udělat několik věcí, aby zvýšili své šance na přežití. Zdravý životní styl prostřednictvím správné výživy a pravidelné činnosti může pomoci lidem s rakovinou žít déle. Meditace, jóga a akupunktura mohou zmírnit některé vedlejší účinky spojené s léčbou, a proto poskytovatelé zdravotní péče povzbuzují pacienty k účasti na těchto činnostech..

Bibliografie:

  1. Buffart L. M. a kol. Pokyny týkající se fyzické aktivity založené na důkazech pro ty, kteří přežili rakovinu: současné pokyny, mezery ve znalostech a budoucí směry výzkumu // Recenze léčby rakoviny. - 2014. - T. 40. - Ne. 2. - S. 327-340.
  2. Shneerson C. a kol. Vliv doplňkové a alternativní medicíny na kvalitu života pacientů, kteří přežili rakovinu: systematický přehled a metaanalýzy // Doplňkové terapie v medicíně. - 2013. - T. 21. - Ne. 4. - S. 417-429.

Zveme vás k přihlášení k odběru našeho kanálu v Yandex Zen

Co je adjuvantní terapie?

Čínští vědci zjistili, že adjuvantní léčba hypertenzních pacientů snižuje riziko vzniku závažné pneumonie s COVID-19. Mluvíme o použití inhibitorů enzymu konvertujícího angiotensin (ACEI) a blokátorů receptoru pro angiotensin II (ARB).

Tyto léky uvolňují krevní cévy a regulují krevní tlak. Předpokládá se, že tyto léky také ovlivňují expresi receptoru ACE2, který virus SARS-CoV-2 používá pro vstup do lidského těla. Výsledky studie jsou zveřejněny na webových stránkách knihovny lékařských předtisků medRxiv.

Co našli vědci?

Vědci zkoumali údaje od 564 pacientů, kteří byli hospitalizováni s COVID-19 v devíti zdravotnických zařízeních v Číně mezi 17. lednem a 28. únorem 2020. Z nich se u 12,2% vyvinula těžká pneumonie, u 7,3% během hospitalizace. Tito pacienti měli obvykle komorbiditu, jako je kardiovaskulární onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes mellitus nebo hypertenze..

Ukázalo se, že užívání nespecifických antivirotik (lopinavir s ritonavirem, interferon-alfa atd.) Nezabránilo progresi těžké pneumonie. Také nebyla potvrzena účinnost imunosupresiva chlorochinu. Kromě toho se u pacientů s vysokým krevním tlakem, kteří užívali adjuvantní léky ACEI nebo ARB, vyvinula pneumonie na pozadí koronaviru pouze u 1 ze 16 (6,3%). Mezi infikovanými, kteří užívali jiné léky na hypertenzi, byla pneumonie pozorována u 16 ze 49 (32,7%).

Co jsou adjuvantní léky?

Adjuvantní léky (z latinského adjuvare - pomáhají, posilují) jsou léky, které se používají jako adjuvantní léčba. Jedná se o další léky, které mají terapeutický účinek v kombinaci s hlavními léky.

Adjuvantní terapie

Pomocná terapie, známá také jako adjuvantní terapie, adjuvantní terapie a adjuvantní péče, je terapie, která se pro maximální účinnost podává navíc k primární nebo počáteční terapii. Chirurgické a komplexní léčebné režimy používané v terapii rakoviny vedly k výrazu, který bude používán především k popisu adjuvantní léčby rakoviny. Příkladem takové adjuvantní terapie je adjuvantní léčba obvykle podaná po chirurgickém zákroku, kdy se zjistí, že je odstraněna celá nemoc, ale kde zůstává statistické riziko recidivy kvůli přítomnosti nezjištěného onemocnění. Pokud je známo, že onemocnění po operaci zůstává, pak další léčba není technicky adjuvans.

Adjuvantní látka mění působení jiného činidla, takže adjuvantní terapie mění jinou terapii.

obsah

  • 1. Historie
  • 2 neoadjuvantní terapie
  • 3 adjuvans pro léčbu rakoviny
    • 3.1 Kontroverze
    • 3.2 Souběžná nebo souběžná systémová léčba rakoviny
    • 3.3 Dávky husté chemoterapie
    • 3.4 Specifické druhy rakoviny
      • 3.4.1 Maligní melanom
      • 3.4.2 kolorektální karcinom
      • 3.4.3 Rakovina pankreatu
        • 3.4.3.1 Exokrinní
      • 3.4.4 Rakovina plic
        • 3.4.4.1 nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC)
      • 3.4.5 Rakovina močového měchýře
      • 3.4.6 Rakovina prsu
      • 3.4.7 Kombinace adjuvantní chemoterapie pro rakovinu prsu
      • 3.4.8 Rakovina vaječníků
      • 3.4.9 Rakovina děložního čípku
      • 3.4.10 Rakovina endometria
      • 3.4.11 Rakovina varlat
        • 3.4.11.1 Fáze I
    • 3.5 Vedlejší účinky adjuvantní léčby rakoviny
  • 4 Viz také
  • 5 Reference

Dějiny

Termín „adjuvantní terapie“ pochází z latinského termínu adjuvāre, což znamená, že „pomoc“ poprvé představil Paul Carbone a jeho tým v Národním onkologickém institutu v roce 1963. V roce 1968 zveřejnil své výsledky Národní chirurgický adjuvantní program pro prsa a střeva (NSABP). Studie B-01 pro první randomizovanou studii, která hodnotila účinek adjuvantní alkylační látky na rakovinu prsu. Výsledky ukázaly, že adjuvantní léčba podaná po počáteční radikální mastektomii „významně snížila míru recidivy u premenopauzálních žen se čtyřmi nebo více pozitivními axilárními lymfatickými uzlinami“.

Slibnou teorii použití doplňkových terapií vedle primární chirurgie zavedl do praxe Gianni Bonadonna a jeho kolegové z Tumori Institute v Itálii v roce 1973, kde provedli randomizovanou studii, která prokázala lepší výsledky přežití spojené s užíváním cyklofosfamidmethotrexát fluorouracilu (CMF) ) po počáteční mastektomii.

V roce 1976, krátce po významném Bonadonově procesu, zahájil Bernard Fischer z Pittsburghské univerzity podobnou randomizovanou studii srovnávající míru přežití pacientů s rakovinou prsu s ozařováním po počáteční mastektomii u těch, kteří právě podstoupili operaci. Jeho výsledky, publikované v roce 1985, ukázaly zvýšení přežití bez onemocnění u první skupiny..

Navzdory počátečním vlečením chirurgů s rakovinou prsu, kteří věřili, že jejich radikální mastektomie jsou dostatečné k odstranění všech stop po rakovině, úspěch Bonadonniných a Fisherových studií přinesl adjuvantní terapii do hlavního proudu v onkologii. Od té doby se oblast adjuvantní terapie významně rozšířila a zahrnuje širokou škálu adjuvantní terapie zahrnující chemoterapii, imunoterapii, hormonální terapii a ozařování..

neoadjuvantní terapie

Neoadjuvantní léčba se na rozdíl od adjuvantní terapie podává před hlavní léčbou. Například systémová léčba rakoviny prsu podaná před odstraněním prsu je považována za neoadjuvantní chemoterapii. Nejběžnějším důvodem neoadjuvantní léčby rakoviny je zmenšení nádoru, aby se usnadnila účinnější operace.

V souvislosti s rakovinou prsu může neoadjuvantní chemoterapie podaná před operací zlepšit přežití pacientů. Pokud po neoadjuvantní terapii nejsou v tkáni izolované z nádorového místa přítomny žádné aktivní rakovinné buňky, lékaři klasifikují případ jako „patologickou úplnou odpověď“ nebo „CRR“. I když se ukázalo, že reakce na terapii je silným prediktorem výsledku, lékařská komunita ještě nedosáhla shody ohledně definování PPR u různých podtypů rakoviny prsu. Zůstává nejasné, zda lze PPD použít jako náhradní koncový bod v případech rakoviny prsu.

Adjuvantní léčba rakoviny

Například radiační terapie nebo systémová terapie se obvykle podává jako adjuvantní léčba po operaci rakoviny prsu. Systémová terapie se skládá z chemoterapie, imunoterapie, modifikátorů biologické odpovědi nebo hormonální terapie. Onkologové používají statistiky k posouzení rizika recidivy onemocnění, než se rozhodnou pro konkrétní adjuvantní terapii. Cílem adjuvantní terapie je zlepšit symptomy specifické pro dané onemocnění a celkové přežití. Vzhledem k tomu, že léčba je primárně ohrožena a nikoli prokazatelným onemocněním, je obecně přijímáno, že podíl pacientů léčených adjuvantní léčbou již byl vyléčen z jejich primárního chirurgického výkonu.

Adjuvantní systémová terapie a radiační terapie často poskytují následnou operaci u mnoha druhů rakoviny, včetně rakoviny tlustého střeva, rakoviny plic, rakoviny pankreatu, rakoviny prsu, rakoviny prostaty a některých gynekologických nádorů. Některé formy rakoviny však nemají prospěch z adjuvantní terapie. Mezi tyto druhy rakoviny patří rakovina ledvin a některé formy rakoviny mozku..

Hypertermická terapie nebo termoterapie je také formou adjuvantní terapie, která se podává ve spojení s ozařováním nebo chemoterapií ke zvýšení dopadu těchto tradičních způsobů léčby. Zahřívání nádoru vysokofrekvenční (RF) nebo mikrovlnnou energií zvyšuje obsah kyslíku v místě nádoru, což vede ke zvýšené odezvě během záření nebo chemoterapie. Například hypertermie se přidává dvakrát týdně k radiační terapii po celou dobu léčby v mnoha onkologických centrech a výzvou je zvýšit její celosvětové používání..

kontroverze

Motivem nalezeným v celé historii léčby rakoviny je trend nadměrné léčby. Použití adjuvantní terapie je od svého vzniku kritizováno za její negativní dopad na kvalitu života onkologických pacientů. Například, protože vedlejší účinky adjuvantní chemoterapie se mohou pohybovat od nevolnosti po ztrátu plodnosti, lékaři pravidelně předepisují chemoterapii opatrně..

V souvislosti s melanomem vede některá léčba, jako je Ipilimumab, k vysoce závažným nežádoucím účinkům nebo vedlejším účinkům souvisejícím s imunitou u 10–15% pacientů, což srovnává účinky samotného metastatického melanomu. Podobně bylo zaznamenáno několik běžných adjuvantních terapií, které mají potenciál způsobit kardiovaskulární onemocnění. V takových případech by měl lékař před předepsáním určitých typů adjuvantní léčby posoudit náklady na budoucí relaps versus bezprostřednější důsledky a zvážit faktory, jako je věk pacienta a relativní kardiovaskulární zdraví..

Jedním z nejvýznamnějších vedlejších účinků adjuvantní terapie je ztráta plodnosti. U pre-sexuálně zralých mužů je kryokonzervace testikulární tkáně možností zachování budoucí plodnosti. U postpubertálních mužů lze tento nežádoucí účinek zmírnit kryokonzervací spermií. U žen před menopauzou jsou možnosti udržení plodnosti často mnohem obtížnější. Například rakovina prsu u pacientů v plodném věku musí často zvážit rizika a přínosy zahájení adjuvantního režimu po počáteční léčbě. V některých situacích s nízkým rizikem a nízkými přínosy může být rozumné rozhodnutí zcela se vyhnout adjuvantní terapii, ale v případech, kdy je riziko metastáz vysoké, mohou být pacienti nuceni činit obtížná rozhodnutí. I když existují možnosti zachování plodnosti (např. Uchování embryí, kryokonzervace vajíček, potlačení vaječníků atd.), Často nejsou časově náročné a nákladné..

V důsledku komplikací, které mohou nastat při liberálním používání adjuvantní terapie, se filozofie kolem použití adjuvantní terapie v klinickém prostředí posunula směrem k cíli co nejméně ublížit pacientům. Standardy intenzity dávky adjuvantní léčby a délka léčby se pravidelně aktualizují, aby se optimalizovala účinnost režimu při minimalizaci toxických vedlejších účinků, které pacienti potřebují.

Souběžná nebo souběžná systémová léčba rakoviny

Souběžná nebo souběžná systémová léčba rakoviny označuje podávání léčebných postupů současně s jinými terapiemi, jako je záření. Adjuvantní hormonální léčba je předepsána po odstranění rakoviny prostaty, ale existuje obava, že vedlejší účinky, zejména kardiovaskulární, mohou převážit riziko recidivy.

U rakoviny prsu může adjuvantní léčba zahrnovat chemoterapii (doxorubicin, herceptin, paclitaxel, docetaxel, cyklofosfamid, fluorouracil a methotrexát) a radiační terapii, zejména po lumpektomii a hormonální terapii (tamoxifen, Femara). Pomocná léčba rakoviny prsu se používá v 1. a 2. stupni rakoviny prsu po lumpektomii a ve 3. stupni v důsledku postižení lymfatických uzlin..

U glioblastomu je adjuvantní chemoradiace zásadní v případě zcela odstraněného nádoru, protože u žádné jiné terapie nedojde k relapsu během 1-3 měsíců.

Samotný malobuněčný karcinom plic v rané fázi, adjuvantní chemoterapie Gemzarem, cisplatinou, paclitaxelem, docetaxelem a dalšími chemoterapeutiky a adjuvantní radiační terapie se podává buď do plic, aby se zabránilo lokální recidivě, nebo do mozku, aby se zabránilo metastázám.

U rakoviny varlat lze použít adjuvans nebo radiační terapii nebo chemoterapii s následujícími orchiektomiemi. Dříve se využívala hlavně radiační terapie, protože celý cyklus cytotoxické chemoterapie dostával mnohem více vedlejších účinků, než kurz externí radiační terapie (EBRT). Bylo však zjištěno, že jednotlivá dávka karboplatiny je stejně účinná jako SWLD u rakoviny varlat ve stádiu II, pouze s mírnými vedlejšími účinky (přechodné myelosupresivní účinky proti těžké a prodloužené myelosupresivní neutropenii onemocnění při normální chemoterapii a mnohem méně zvracení, průjem, zánět sliznice a plešatost v 90% případů.

Adjuvantní léčba je zvláště účinná u některých druhů rakoviny, včetně kolorektálního karcinomu, rakoviny plic a meduloblastomu. U kompletně resekovaného meduloblastomu je pětiletá míra přežití 85%, pokud se provádí adjuvantní chemoterapie a / nebo kraniospinální ozařování, a pouze 10%, pokud se nepoužívá adjuvantní chemoterapie nebo kraniospinální ozařování. Profylaktické ozařování hlavy pro akutní lymfoblastickou leukémii (ALL) je technicky adjuvans a většina odborníků se shoduje, že ozařování hlavy snižuje riziko opakování centrálního nervového systému (CNS) v průběhu a případně i akutní myeloidní leukemii (AML), ale může způsobit závažné nežádoucí účinky a adjuvans, intratekální methotrexát a hydrokortison mohou být stejně účinné jako lebeční záření, bez závažných dlouhodobých následků, jako je narušení vývoje, demence a zvýšené riziko druhého maligního nádoru.

Dávky těžké chemoterapie

Nedávno se ukázala jako účinná cesta podávání adjuvantní chemoterapie chemoterapie hustá od dávky (DDC). DDC používá Gompertzovu křivku k vysvětlení růstu nádorových buněk poté, co počáteční chirurgický zákrok odstraní většinu nádorové hmoty. Rakovinové buňky, které zůstanou po operaci, jsou obvykle rychle se dělící buňky, takže jsou nejzranitelnější vůči chemoterapii. Standardní režimy chemoterapie se obvykle podávají každé 3 týdny, aby se normálním buňkám poskytl čas na zotavení. Tato praxe vedla vědce ke spekulacím, že recidiva rakoviny po operaci a chemoterapii může být způsobena rychlým potápěním buněk, které převyšuje rychlost podávání chemoterapie. DDC se pokouší tento problém obejít chemoterapií každé 2 týdny. Aby se snížily vedlejší účinky chemoterapie, které se mohou zhoršit při užší léčbě chemoterapií, jsou růstové faktory obvykle podávány v kombinaci s DDC k obnovení bílých krvinek. Nedávná metaanalýza klinických studií DDC z roku 2018 u pacientů v raném stadiu rakoviny prsu ukázala povzbudivé výsledky u premenopauzálních žen, ale DDC se dosud nestala standardem péče na klinikách..

Specifické rakoviny

Maligní melanom

Role adjuvantní terapie u maligního melanomu je a byla diskutována onkology. V roce 1995 uvedla multicentrická studie zlepšení dlouhodobého přežití bez onemocnění u pacientů s melanomem, kteří jako adjuvantní terapii užívali interferon alfa-2b. Ve stejném roce proto americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil interferon alfa-2b u pacientů s melanomem, kteří jsou v současné době bez onemocnění, aby se snížilo riziko relapsu. Od té doby však někteří lékaři tvrdí, že léčba interferonem nezvyšuje přežití ani nesnižuje míru relapsů, ale pouze způsobuje škodlivé vedlejší účinky. Vědecký výzkum tato tvrzení nepodporuje.

U maligního melanomu se používá adjuvantní chemoterapie, ale existuje jen málo přesvědčivých důkazů o použití adjuvantní chemoterapie. Melanom však není chemoterapií rezistentní malignita. Dakarbazin, temozolomid a cisplatiny mají u metastatického melanomu míru reprodukovatelné odpovědi 10–20%; Tyto reakce jsou však často krátkodobé a téměř nikdy nejsou úplné. Četné studie ukázaly, že adjuvantní radiační terapie zlepšuje lokální míru recidivy u vysoce rizikových pacientů s melanomem. Studie zahrnují nejméně dvě studie Centra pro rakovinu MD Andersona. Žádná ze studií však nezjistila, že adjuvantní radiační terapie měla statisticky významné zvýšení přežití.

V současné době probíhá řada studií, které mají určit, zda imunomodulační látky, u nichž se prokázalo, že jsou účinné v přítomnosti metastáz ve prospěch adjuvantní léčby u pacientů s resekovaným onemocněním 3. nebo 4. stupně.

Kolorektální karcinom

Adjuvantní chemoterapie je účinná při prevenci růstu mikrometastáz z kolorektálního karcinomu, který byl chirurgicky odstraněn. Studie prokázaly, že fluorouracil je účinná adjuvantní chemoterapie u pacientů s nestabilitou mikrosatelitů nebo nízkofrekvenční nestabilitou mikrosatelitů, ale ne u pacientů s nestabilitou mikrosatelitů..

Rakovina slinivky

exokrinní

Exokrinní karcinom pankreatu má jednu z nejnižších pětiletých přežití u všech druhů rakoviny. Kvůli špatným výsledkům spojeným pouze s chirurgickým zákrokem byla role adjuvantní terapie rozsáhle studována. Několik studií zjistilo, že šestiměsíční chemoterapie buď gemcitabinem nebo fluorouracilem ve srovnání s následným sledováním zlepšuje celkové přežití. Probíhají nové studie zahrnující inhibitory imunitního kontrolního bodu, jako jsou inhibitory programované smrti 1 (PD-1) a PD-1 ligand PD-L1..

Rakovina plic

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC)

V roce 2015 ukázala komplexní metaanalýza 47 studií a 11 107 pacientů, že pacienti s NSCLC mají prospěch z adjuvantní léčby ve formě chemoterapie a / nebo radiační terapie. Výsledky zjistily, že pacienti, kteří dostávali chemoterapii po počáteční operaci, žili o 4% déle než ti, kteří chemoterapii nedostávali. Toxicita způsobená adjuvantní chemoterapií se považovala za zvládnutelnou.

Rakovina močového měchýře

Ukázalo se, že neoadjuvantní chemoterapie na bázi platiny zlepšuje celkové přežití u pokročilého karcinomu močového měchýře, ale při jeho podávání existuje určitá kontroverze. Nepředvídatelnou odpovědí pacienta zůstává nedostatek neoadjuvantní terapie. I když to může u některých pacientů zmenšit otoky, jiné nemusí na léčbu vůbec reagovat. Bylo prokázáno, že zpoždění chirurgického zákroku o více než 12 týdnů od diagnózy může snížit celkové přežití. Čas se tedy pro neoadjuvans stává kritickým, protože průběh neoadjuvantní terapie může oddálit cystektomii a umožnit růst nádoru a další metastázování..

Rakovina prsu

Již nejméně 30 let je známo, že adjuvantní chemoterapie zvyšuje přežití bez nemocí u pacientek s rakovinou prsu v roce 2001 po celonárodní konsensuální konferenci, americký Národní institut zdravotního panelu dospěl k závěru: „Protože adjuvantní chemoterapie zlepšuje přežití, mělo by být doporučeno pro většinu žen s lokalizovaným karcinomem prsu, bez ohledu na lymfatické uzliny, menopauzu nebo stav hormonálních receptorů ".

Mezi použité agenty patří:

  • cyklofosfamid
  • Methotrexát
  • fluorouracil
  • Doxorubicin
  • Docetaxel
  • Paclitaxel
  • Epirubicin

Byly však vzneseny etické obavy ohledně rozsahu výhod této terapie, protože zahrnuje další léčbu pacientů bez znalosti možnosti relapsu. Dr. Bernard Fischer, mezi prvními, kteří provedli klinické studie hodnotící účinnost adjuvantní terapie u pacientek s rakovinou prsu, ji popsal jako „hodnotu úsudku“, ve které je třeba posoudit potenciální přínosy ve vztahu k toxicitě a nákladům na léčbu a dalším možným vedlejší efekty.

Kombinovaná adjuvantní chemoterapie pro rakovinu prsu

Poskytnutí dvou nebo více chemoterapeutických látek najednou může snížit pravděpodobnost recidivy rakoviny a také zvýšit celkové přežití u pacientek s rakovinou prsu. Mezi běžně používané kombinace režimů chemoterapie patří:

  • Doxorubicin a cyklofosfamid
  • Doxorubicin a cyklofosfamid následovaný docetaxelem
  • Doxorubicin a cyklofosfamid, následovaný cyklofosfamidem, methotrexátem, fluorouracilem a
  • Cyklofosfamid, methotrexát, fluorouracil.
  • Docetaxel a cyklofosfamid.
  • Docetaxel [doxorubicin a cyklofosfamid
  • Cyklofosfamid, epirubicin a fluorouracil.

Rakovina vaječníků

Přibližně 15% rakoviny vaječníků je detekováno brzy, s pětiletou mírou přežití 92%. Norská metaanalýza 22 randomizovaných studií zahrnujících rakovinu vaječníků v raném stadiu zjistila pravděpodobnost, že 8 z 10 žen, které dostaly cisplatinu po první operaci, bylo nadměrně léčeno. Pacienti s diagnostikovanou v rané fázi, kteří dostali cisplatinu bezprostředně po operaci, jsou na tom horší než pacienti, kteří nebyli léčeni. Další chirurgické zaměření pro mladé ženy s počátečním stadiem rakoviny na zachování kontralaterálního vaječníku pro zachování plodnosti.

Většina rakovin vaječníků se vyskytuje pozdě v životě, kdy je výrazně sníženo přežití.

rakovina děložního hrdla

V rané fázi rakoviny děložního čípku výzkum naznačuje, že adjuvantní chemoterapie na bázi platiny po chemoterapii může zlepšit přežití. U pokročilých případů rakoviny děložního čípku je zapotřebí dalšího výzkumu ke stanovení účinnosti, toxicity a dopadu na kvalitu života adjuvantní chemoterapie.

rakovina endometria

Vzhledem k tomu, že většina případů rakoviny endometria v raném stadiu je diagnostikována včas a obvykle je chirurgicky velmi dobře léčitelná, je adjuvantní léčba poskytována až po pozorování a histologické faktory určují, že u pacienta je vysoké riziko recidivy. Adjuvantní pánevní radiační terapie byla podrobena kontrole jejího použití u žen mladších 60 let a studie ukázaly snížení přežití a zvýšené riziko sekundárních malignit po léčbě.

U pokročilého karcinomu endometria je adjuvantní terapie obvykle ozařování, chemoterapie nebo jejich kombinace. Ačkoli rakovina v pokročilém stádiu představuje pouze asi 15% diagnóz, představuje 50% úmrtí na rakovinu endometria. Pacienti, kteří podstoupí ozařování a / nebo chemoterapii, někdy před relapsem zaznamenají mírné zisky.

Rakovina varlat

Fáze I

U seminomu jsou třemi standardními možnostmi aktivní dohled, adjuvantní radiační terapie nebo adjuvantní chemoterapie. U neseminomu zahrnují možnosti: aktivní dohled, adjuvantní chemoterapii a retroperitoneální disekci lymfatických uzlin.

Stejně jako u všech rakovin reprodukčního systému je při rozhodování, zda použít adjuvantní terapii k léčbě raného stadia rakoviny varlat, věnována určitá opatrnost. Přestože je pětiletá míra přežití u karcinomů varlat ve stadiu I přibližně 99%, stále přetrvávají spory o tom, zda nadměrně léčit pacienty ve stadiu I, aby se zabránilo opakování onemocnění, nebo počkat, až u pacientů dojde k relapsu. U pacientů, kteří dostávají standardní režimy chemoterapie, se mohou objevit „druhé malignity, kardiovaskulární onemocnění, neurotoxicita, nefrotoxicita, plicní toxicita, hypogonadismus, snížená plodnost a psychologické problémy“. Proto, aby se minimalizovala a zamezila nadměrná léčba potenciální dlouhodobé toxicity způsobené adjuvantní léčbou, je dnes většina pacientů léčena aktivním dohledem..

Vedlejší účinky adjuvantní léčby rakoviny

Adjuvantní terapie může mít vedlejší účinky, stejně jako u všech neoplastických terapií, v závislosti na použité formě léčby. Chemoterapie často způsobuje zvracení, nevolnost, alopecii, mukositidu, myelosupresi, zejména neutropenii, která někdy vede k septikémii. Některá chemoterapeutická činidla mohou vyvolat akutní myeloidní leukémii, zejména alkylační činidla. Zřídka může toto riziko převážit nad rizikem recidivy primárního nádoru. V závislosti na použitých činidlech vedlejší účinky, jako je periferní neuropatie vyvolaná chemoterapií, leukoencefalopatie, poškození močového měchýře, zácpa nebo průjem, krvácení nebo po chemoterapii kognitivní poruchy. Radiační terapie způsobuje radiační dermatitidu a únavu a může mít další vedlejší účinky v závislosti na ošetřované oblasti. Například radiační terapie mozku může vést ke ztrátě paměti, bolestem hlavy, alopecii a radiační nekróze mozku. Při ozáření břicha nebo páteře může dojít k nevolnosti, zvracení, průjmům a dysfagii. Pokud je pánev ozářena, může dojít k prostatitidě, proktitidě, dyzurii, metritidě, průjmům a bolestem břicha. Adjuvantní hormonální léčba rakoviny prostaty může vést ke kardiovaskulárním onemocněním a dalším, možná vážným, vedlejším účinkům.

Předchozí Článek

Zpevnění na noze