Sternální punkce (punkce kostní dřeně z hrudní kosti): indikace, chování, dekódování, následky

Fibroma

Nemoci hematopoetického systému nikoho nešetří - ani dospělé, ani malé děti. Úspěch léčby, zachování životů pacientů závisí především na včasné diagnóze. Povinnou diagnostickou metodou pro sledování stavu kostní dřeně je punkce kostní dřeně. Výsledný myelogram ukáže vše, co se děje s hematopoetickými orgány, pomůže identifikovat maligní novotvary v raných stádiích a předepíše správnou léčbu.

Co je to myelogram?

Normální nátěr kostní dřeně

Myelogram je hematologické mikroskopické vyšetření získané jako výsledek punkce červené kostní dřeně.

Účelem analýzy je posoudit kvalitativní a kvantitativní složení buněk kostní dřeně (myeloidní tkáň), obsah různých myelokaryocytů v procentech.

Buněčný obsah kostní dřeně je odrazem hematopoetické funkce lidského těla. V něm je tvorba, zrání (diferenciace) prekurzorových buněk myeloidního zárodku hematopoézy - krvinek:

  • erytrocyty,
  • leukocyty,
  • krevní destičky.

Jakákoli změna na straně hematopoézy se projeví v myelogramu, podle kterého se posuzuje přítomnost patologie krevního systému, hodnotí se typy hematopoézy, předepisuje se dynamika onemocnění, upravuje se léčba.

Pro nejúplnější posouzení stavu hematopoetického systému je nutné vyhodnotit získané údaje myelogramu spolu s obecnou podrobnou klinickou analýzou periferní krve.

Míra myelogramu

Myelogram - obrázek červené kostní dřeně v mikroskopu

Normálně vzorky kostní dřeně mohou obsahovat ne více než 1,7% vysokých buněk.

Změna co i jen jednoho indikátoru myelogramu je indikací pro podrobnější další vyšetření pacientů.

Níže jsou běžné indikátory myelogramu:

Buněčné prvkyObsah buňky,%
Výbuchy0,1-1,1
Myeloblasty0,2 - 1,7
Neutrofilní buňky:
Promyelocyty1.0-4.1
Myelocyty7,0-12,2
Metamyelocyty8,0-15,0
Bodnout12.8-23.7
Segmentované13.1-24.1
Všechny neutrofilní prvky52,7-68,9
Eosinofily (všechny generace)0,5-5,8
Basofily0-0,5
Erytroblasty0,2-1,1
Pronormocyty0,1-1,2
Normocyty:
Bazofilní1.4-4.6
Polychromatofilní8,9-16,9
Oxyphilic0,8-5,6
Všechny erytroidní prvky14,5-26,5
Lymfocyty4,3-13,7
Monocyty0,7-3,1
Plazmatické buňky0,1 - 1,8
Počet megakaryocytů (buňky v 1 μl)50-150
Počet myelokaryocytů (v tis. V 1 μl)41,6-195,0
Leuko-erytroblastický poměr4 (3): 1
Index zrání neutrofilů kostní dřeně0,6-0,8

Zvýšená sazba

Převaha erytrocytů je známkou myeloidní leukémie

V závislosti na tom, které ukazatele myelogramu jsou zvýšeny, budeme hovořit o jakémkoli onemocnění krve.

Pokud dojde ke zvýšení počtu megakaryocytů v kostní dřeni, znamená to přítomnost kostních metastáz. V případě zvýšení výbuchů o 20% nebo více hovoříme o akutní leukémii. Zvýšený poměr erytrocytů / leukocytů je známkou myelózy, chronické myeloidní leukémie a subleukemické myelózy. Index zrání neutrofilů - ukazatel blastické krize, chronické myeloidní leukémie.

Růst erytroblastů je vlastní akutní erytromyelóze, anémii. Zvýšení počtu monocytů je pozorováno u chronické myeloidní leukémie, leukémie, generalizovaných infekcí. Zvýšení koncentrace plazmatických buněk naznačuje agranulocytózu, myelom, anémii aplastické geneze..

Zvýšení eosinofilů v myelogramu naznačuje závažné alergické reakce, onkologická onemocnění různé lokalizace, lymfogranulomatózu, akutní leukémii.

U každé ze zjištěných změn je nutná další diagnostika, aby bylo možné zahájit protinádorovou terapii co nejdříve a stabilizovat stav pacienta..

Zvýšení punktátu kostní dřeně bazofilů může naznačovat myeloidní leukémii, erytrémii a bazofilní leukémii. Lymfocytóza se stanoví v případě chronické lymfocytární leukémie, aplastické anémie.

Snížený indikátor

Cytostatika mohou mít depresivní účinek na krvetvorbu

Detekce poklesu syntetické funkce kostní dřeně také naznačuje onemocnění hematopoetického systému nebo je důsledkem protinádorové léčby.

S poklesem megakaryocytů se předpokládají autoimunitní poruchy hypoplastické nebo aplastické geneze. Tento jev je často diagnostikován na pozadí užívání cytostatik, radioterapie.

Pokles údajů o růstu erytrocytových a leukocytových hematopoetických zárodků naznačuje erytremii, hemolýzu, stavy po hojném krvácení, akutní erytromyelózu.

Anémie způsobená nedostatkem B12 bude charakterizována snížením indexu diferenciace erytroblastů. Pokles počtu erytroblastů je přímo charakteristický pro aplázii kostní dřeně, aplastickou anémii, stav po chemoterapeutické a radiologické léčbě onkologických pacientů..

Pokles neutrofilních myelocytů, metamyelocytů, segmentovaných a bodných neutrofilů je pozorován při imunitní agranulocytóze, anémii aplastické geneze, po léčbě cytostatiky.

Indikace a kontraindikace pro

Postup má indikace a kontraindikace

Bodový odběr kostní dřeně se provádí podle absolutních nebo relativních údajů.

Propíchnutí je povinné za následujících podmínek:

  • jakákoli anémie (jiná než anémie s nedostatkem železa);
  • pokles buněčného složení jakéhokoli zárodku hematopoézy zjištěného při obecném krevním testu;
  • akutní leukémie;
  • projev chronické leukémie k objasnění diagnózy a vyloučení / potvrzení přítomnosti leukemoidních reakcí;
  • jediné zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů bez přítomnosti jakýchkoli infekčních a zánětlivých onemocnění. V tomto případě je potřebný myelogram k vyloučení Waldenstromovy makroglobulinémie, mnohočetného myelomu;
  • potvrzení / vyloučení metastáz v kostní dřeni;
  • lymfogranulomatóza;
  • non-Hodgkinovy ​​lymfomy;
  • zvětšení sleziny nevysvětlitelné etiologie;
  • stanovení tkáňové kompatibility během transplantačních operací kostní dřeně.

Relativní indikace zahrnují:

  • anémie z nedostatku železa;
  • chronická leukémie.

Studie není indikována u osob s akutní patologií kardiovaskulárního systému, akutní nedostatečností mozkové cirkulace, v období exacerbace srdeční patologie, bronchiálním astmatem.

Jak je vzorek odebrán

Sternální punkce

Procedura trvá 10-15 minut a je prováděna za sterilních podmínek v lokální anestezii.

Za tímto účelem je pacient umístěn na gauči, oblast vpichu je ošetřena antiseptickými roztoky a anestetikum je injikováno subkutánně do periostu.

Poté je vpíchnuta jehla s dutým kanálem uvnitř hrudní kosti ve výši třetího páru žeber. Dutou jehlou se natáhne přibližně 0,3 ml punkce kostní dřeně do dutiny injekční stříkačky, na místo vpichu se aplikuje sterilní obvaz.

Ze získaného vzorku se v důsledku rychlé srážení krve okamžitě připraví nátěr a provede se studie. Odhadovaná doba pro počítání myelogramu je 4 hodiny.

Punkce pro děti do 2 let se provádí z holenní nebo patní kosti, u starších dětí - z kyčelního hřebenu, u dospělých se vzorky odebírají nejen z hrudní kosti, ale také z ilium.

Dešifrování výsledků myelogramu

Při dekódování myelogramu pomáhá dodržování algoritmu

Pro analýzu výsledků každé punkce existuje algoritmus, pomocí kterého myelogram plně odráží obraz hematopoézy pacientů.

Z tohoto důvodu musí být při popisu myelogramu zahrnuty do popisu hematopoetických charakteristik:

  • celulárnost získaného obsahu;
  • buněčné složení;
  • typ hematopoézy;
  • ohniska atypických buněk a / nebo jejich konglomerátů;
  • hodnota indexu poměru červených / bílých krvinek;
  • indexy diferenciace neutrofilů, erytrokaryocytů.

Obzvláště důležitá je nepřítomnost krve ve výsledném bodu. V přítomnosti krve bude myelogram nesprávný a studie bude muset být opakována.

Možné komplikace

Vysoce kvalitní odběr vzorků z bodu - minimální riziko komplikací

Při nesprávné technice odběru biologického materiálu jsou možné následující komplikace:

  • krvácející,
  • propíchnutím kosti,
  • infekce v oblasti vpichu,
  • zlomenina hrudní kosti.

Aby se zabránilo vzniku komplikací, je nutné dodržovat doporučení lékaře a pečlivě zvolit místo vpichu kostní dřeně.

Myelogram kostní dřeně

Kostní dřeň (BM) je nejdůležitější hematopoetická (myeloidní) tkáň lidského těla. V něm se množí a dozrávají kmenové buňky - prekurzorové buňky všech krevních buněk: erytrocyty, leukocyty, krevní destičky. Jsou hlavní složkou kostní dřeně. Kostní dřeň se nachází uvnitř všech kostí lidského těla. Kosti mají porézní strukturu, hustě pronikanou propustnými cévami, do kterých snadno vstupují mladé krvinky.

Existují dva typy CM: červená a žlutá. Hmotnost CM je přibližně 4,6% z celkové lidské hmotnosti. Hmotnost jejích červených a žlutých typů v kostech je navíc přibližně stejná. Červená kostní dřeň se nachází v pánevních kostech, plochých kostech, koncích trubicovitých kostí a obratlích. Právě v něm probíhají procesy hematopoézy..

Žlutý typ je lokalizován v dutinách tubulárních kostí a je to tuková tkáň, která slouží jako rezerva pro červený typ BM. V podmínkách akutního nedostatku mladých krvinek se žlutý mozek transformuje na červenou a začíná v ní krvetvorba.

  • Užívání biomateriálu
  • Indikace a kontraindikace
  • Příprava na postup
  • Propíchnutí kostní dřeně
  • Možné komplikace
  • Zotavení po manipulaci
  • Cytologické a histologické vyšetření
  • Normální myelogram
  • Patologický myelogram

Myelogram je výsledkem intravitální kvalitativní a kvantitativní studie tkáňového a buněčného složení kostní dřeně. Termín pochází ze slov řeckého původu a doslovně se překládá jako „záznam kostní dřeně“. Dešifrování výsledků vyšetření skvrn nebo bodového CM je vypracováno ve formě tabulky, která ukazuje procento různých buněk.

Na rozdíl od krve, ze které lze snadno odebírat vzorky pro analýzu z periferních cév, není CM k dispozici pro jednoduchý odběr vzorků. K provedení jeho studie je nutné provést punkci nebo kostní biopsii. Tato manipulace není pro hematologa obtížná, vyžaduje však speciální nástroje a odpovídající kvalifikaci lékaře, proto se neprovádí v běžných klinických laboratořích..

Užívání biomateriálu

K provedení myelogramu je vyžadován červený CM. Vzorek lze získat punkcí hrudní kosti (punkce sterna), biopsií iliaca (trepanobiopsie), patní kosti, stehenní kosti nebo holenní kosti.

První dva postupy se nejčastěji používají v hematologii ke sběru vzorku biomateriálu. Trepanobiopsie vám umožňuje získat velké množství biomateriálu pro výzkum. Odebírání vzorků CM z paty a jiných kostí nohou se používá u novorozenců a malých dětí.

Indikace a kontraindikace

Účelem studie CM je identifikovat hematopoetické poruchy. Myelogramové vyšetření je indikováno pro:

  • anémie (kromě nedostatku železa) a cytopenie;
  • nepřiměřené zvýšení ESR v obecném krevním testu;
  • akutní a chronická leukémie;
  • erytremie;
  • myelom;
  • lymfogranulomatóza a non-Hodgkinovy ​​lymfomy;
  • metastázy maligních nádorů v kosti;
  • dědičné nemoci (nemoci Nimman-Pick, Gaucher, Urbach-Vite);
  • splenomegalie neznámého původu.

Punkce kostní dřeně se provádí za účelem stanovení stádia a fáze leukémie, jejich diferenciální diagnostiky s leukemoidními reakcemi. Vyšetření myelogramem je indikováno ke stanovení histokompatibility kostní dřeně dárce a příjemce.

Sternální punkce nebo trepanobiopsie jsou kontraindikovány u pacientů s akutním infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou, v době záchvatu anginy pectoris, dušností, při hypertenzní krizi.

Příprava na postup

Postup pro odběr BM je v hematologii běžný. Není nutná žádná speciální příprava pacienta na punkci sterna nebo trepanobiopsii.

Příprava na manipulaci se málo liší od přípravy na jiné minimálně invazivní postupy:

  • pacient musí být před manipulací vyšetřen (kompletní krevní obraz, koagulogram);
  • antikoagulancia a antiagregační látky, stejně jako všechny ostatní léky, s výjimkou životně důležitých, jsou zrušeny za několik dní;
  • po dobu několika hodin by pacient neměl jíst a pít (pokud je procedura naplánována na odpoledne, pacient potřebuje lehkou snídani ráno);
  • 2 hodiny před manipulací musíte vyprázdnit střeva a bezprostředně před ní - močový měchýř;
  • pokud jsou v místě budoucí vpichu kůže chloupky, jsou oholeny.

Je nutné upozornit lékaře na přítomnost jakékoli alergie u subjektu, zejména pokud se jedná o alergickou reakci na lokální anestetika.

V den odběru biomateriálu nelze pacientovi předepisovat další postupy a chirurgické zákroky. Pokud existuje silný pocit strachu, měl by pacient půl hodiny před zákrokem užít sedativa, která by měla být hlášena lékaři. Sternální punkce a trepanobiopsie nejsou příjemné manipulace, ale je těžké je připsat bolestivým..

Místo vpichu kůže a periostu je ošetřeno lokálním anestetikem, takže na tomto místě není bolest.

Bezprostředně před zákrokem je pacientovi odebrán informovaný souhlas s manipulací: je mu vysvětlen průběh zákroku i možné komplikace po něm. Pokud má být punkce prováděna nezletilými, je získán informovaný souhlas jejich rodičů nebo jiných zákonných zástupců..

Propíchnutí kostní dřeně

Pacient je umístěn na gauči: s hrudní punkcí - na zádech (váleček je umístěn mezi lopatkami), s trepanobiopsií - na pravé straně nebo na břiše. Místo vpichu je ošetřeno alkoholovým roztokem jódu a anestézie se provádí pomocí lokálních anestetik.

K provedení manipulace jsou zapotřebí speciální nástroje: Kassirského jehla (pro punkce sterna) nebo trokarová jehla s trnem (pro trepanobiopsii). Na volném konci trokaru jsou zářezy, které hrají roli jakési „řezačky“. S pomocí tohoto „nože“ se vnější vrstva kosti „provrtá“ otáčivými pohyby.

Mezi třetím a čtvrtým žebrem podél středové čáry je vložena jehla pro punkci hrudní kosti. Punkce kůže a kyčelního kloubu během trepanobiopsie se provádí v oblasti lokalizace kostního hřebenu, častěji nalevo od páteře: to usnadňuje lékaři manipulaci.

U malých dětí je hrudní kost příliš tenká a měkká, takže existuje možnost propíchnutí, což je nepříznivá komplikace. Z tohoto důvodu se u dětí odebírá kostní dřeň ze stehenní nebo holenní kosti a u novorozenců z patní kosti. Pro biopsii u starších pacientů s těžkou osteoporózou a u pacientů dlouhodobě užívajících kortikosteroidy se volí i jiné kosti než hrudní kost (kvůli riziku zlomeniny hrudní kosti).

Odebraný punktát (biopsie) se vyjme z jehly a umístí na skleněné podložní sklíčko (pro cytologické vyšetření) nebo do lahvičky s formalinem (pro histologické vyšetření). Aby se zabránilo koagulaci kapalné části kostní dřeně na sklíčku, přidají se k punktátu fixátory.

Velikost odebraného vzorku biopsie by měla umožnit získání řezů pro výzkum o ploše nejméně 2 × 20 mm nebo 3 × 15. Při punkci (biopsii) je velmi důležité odebrat kostní dřeň z dutiny kostní dřeně. Pokud bude velká část přípravku obsazena periostem nebo subkortikálními buňkami kostní dřeně, nebude provedeno úplné histologické vyšetření: pro závěr je nutné zobrazit 5 nebo více buněk kostní dřeně.

Po odebrání biomateriálu se jehla odstraní z kosti, místo vpichu se ošetří antiseptikem, aplikuje se sterilní ubrousek a utěsní se sádrou.

Možné komplikace

Užívání aspirátu kostní dřeně (biopsie) je považováno za bezpečný postup. Pokud to provádí zkušený lékař a při dodržení všech pravidel, komplikace po něm se vyskytují velmi zřídka. Mezi tyto vzácné důsledky patří:

  • infekce místa vpichu;
  • krvácející;
  • propíchnutím nebo zlomeninou hrudní kosti;
  • mdloby a šok u hysterických pacientů.

Aby se zabránilo možným následkům, lékař musí přísně dodržovat všechny fáze postupu a před ním - vést důvěrný rozhovor s pacientem.

Zotavení po manipulaci

Samotný postup netrvá déle než 15 minut. Po odebrání vzorků je pacient pod lékařským dohledem po dobu jedné hodiny: monitoruje se puls, krevní tlak, teplota. Pokud během hodiny nezjistíte žádné komplikace, je pacientovi umožněno jít domů. U bolestivých pocitů mohou pacienti užívat léky proti bolesti.

Protože po zákroku jsou možné závratě a mdloby, je vyšetřovaným pacientům v tento den zakázáno řídit. Riziko krvácení z místa vpichu kůže je důvodem zákazu těžké práce, sportu nebo pití alkoholu několik dní po zákroku.

Aby se zabránilo infekci místa vpichu kůže, je nutné včas vyměnit ubrousky a ošetřit ránu antiseptiky. Dokud se rána nehojí, je zakázáno navštěvovat veřejné bazény, sauny, plavat v řece.

Cytologické a histologické vyšetření

Nátěry na kostní dřeň se připraví ihned po provedení punkce. Bioptický materiál pro histologické vyšetření je uchován ve speciálních řešeních. V laboratoři jsou histologické řezy připraveny ze vzorku biopsie, obarveny a hodnoceny. Zároveň se snaží připravit co nejvíce mikropreparací KM, zejména v hypoplastických procesech, kdy jsou odebrané vzorky velmi chudé na buněčné prvky. Cytologické vyšetření se provádí v den odběru, histologie trvá až 10 dní.

Při hodnocení cytologického vyšetření myelogramu:

  • počet a poměr různých typů buněk;
  • patologické změny ve tvaru, velikosti a struktuře buněčných prvků;
  • typ hematopoézy;
  • cytosis;
  • indexy kostní dřeně;
  • přítomnost specifických buněk.

Výsledek cytologické studie má formu tabulky se třemi sloupci: první obsahuje názvy buněčných prvků, druhý - ukazatele určené ve vzorcích CM, třetí - referenční (normální) kvantitativní nebo procentní ukazatele.

Normální myelogram

Vzorek kostní dřeně od zdravého člověka neobsahuje více než 2% stromálních buněk: fibro- a osteoblasty, adipocyty, endoteliální buňky. Mezi buněčnými prvky parenchymu se nacházejí nediferencované kmenové, blastové (mladé) a zralé buňky. Počet výbuchů nepřesahuje 1,7%.

V BM se nachází pět buněčných linií:

  1. Erytroid (reprezentovaný erytroblasty, pronormocyty, normocyty, retikulocyty a erytrocyty).
  2. Destička (zahrnuje megakaryoblasty, promegakaryocyty, megakaryocyty a krevní destičky).
  3. Granulocytové (reprezentované myeloblasty, promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, bodné a segmentované neutrofily, bazofily a eozinofily).
  4. Lymfoid (zahrnuje lymfoblasty, prolymfocyty a lymfocyty).
  5. Monocytární (sestává z monoblastů, pronormocytů a monocytů).

Buňky různých klíčků mají své vlastní strukturální vlastnosti a vlastnosti, například citlivost na kyseliny, zásady nebo jiné chemické sloučeniny. Tyto charakteristické rysy se používají při studiu vzorků CM pomocí různých barviv pro zpracování šmouh a řezů..

Kromě cytologického složení CM je důležitá také rychlost jejich zrání. Určuje se určením poměrů (indexů) mezi dozrávajícími a zralými buňkami:

  • index zrání neutrofilů (normální - 0,6-0,8);
  • index zrání erytroblastů (norma - 0,8-0,9);
  • poměr bílých a červených klíčků (norma - 3-4: 1).

Při zkoumání trepanobioptátu se také stanoví poměr mezi parenchymem BM, tukem a kostní tkání v řezech. Jejich poměr je považován za normální 1: 0,75: 0,45. Porušení těchto poměrů naznačuje patologii kostní dřeně. Histologické vyšetření je diagnosticky významnější než cytologické vyšetření u BM hypoplázie, leukémie a rakovinových metastáz v kostech.

Patologický myelogram

  • Proč nemůžete držet dietu sami
  • 21 tipů, jak nekupovat zastaralý produkt
  • Jak udržet zeleninu a ovoce čerstvé: jednoduché triky
  • Jak porazit vaše chutě na cukr: 7 neočekávaných potravin
  • Vědci tvrdí, že mládež lze prodloužit

Zvýšení, snížení množství jednotlivých výhonků buněk kostní dřeně a porušení jejich poměrů naznačuje patologii. Zvýšení počtu megakaryocytů v BM naznačuje přítomnost metastáz rakoviny do kosti. U akutní leukémie je pozorován nárůst počtu blastových buněk o 20% nebo více. Zvýšení poměru bílých klíčků k červeným může indikovat chronickou myeloidní leukémii, subleukemickou myelózu nebo leukemoidní reakce. Při výbuchové krizi nebo chronické myeloidní leukémii se zvyšuje index zrání neutrofilů.

Zvýšení počtu eosinofilů naznačuje alergické reakce, napadení hlístem, onkologická onemocnění, akutní leukémii, lymfogranulomatózu. Bazofily rostou s erytremií, bazofilní leukémií, chronickou myeloidní leukémií. Zvýšení koncentrace lymfocytů je charakteristické pro aplastickou anémii nebo chronickou lymfocytární leukémii..

Erytroblasty se zvyšují s anémií a akutní erytromyelózou, monocyty - se sepsí, tuberkulóza, leukémie, chronická myeloidní leukémie, plazmatické buňky - s myelomem, agranulocytóza, aplastická anémie.

Snížení počtu megakaryocytů naznačuje hypo- a aplastické autoimunitní procesy, inhibici BM po radiační terapii a užívání cytostatik. Poměr bílých a červených výhonků klesá po hojném krvácení, hemolýze, při akutní erytromyelóze a erytremii. Snížení indexu zrání erytroblastů je charakteristické pro anémii s nedostatkem B12. Počet erytroblastů klesá s aplastickou anémií, aplázií červených krvinek BM, po ozařování a chemoterapii.

Náklady na odběr vzorků kostní dřeně sternální punkcí nebo trepanobiopsií s následným myelogramem se pohybují od 1 do 3 tisíc rublů. Cena závisí na formě vlastnictví specializované laboratoře, metodě odběru vzorků a objemu CM studií (cytologie, histologie).

Proč punkci kostní dřeně z hrudní kosti?

Punkce hrudníku je lékařský zákrok, jehož podstatou je propíchnutí hrudní stěny a pleury. Takovou událost lze předepsat za účelem identifikace patologických stavů i léčby. Je předepsán pouze v případě, že pacient nemá žádné kontraindikace.

Indikace a kontraindikace

V hrudníku je mezi vnější a vnitřní vrstvou pohrudnice dutina, která při normálním fungování těla změkčuje a usnadňuje průchod plic během dýchání. Dutina obsahuje minimální množství kapaliny. S rozvojem některých nemocí se tento prostor začíná aktivně plnit kapalinou nebo vzduchem, což vede k rozvoji respiračního selhání. V takových případech je jediným řešením problému pleurální punkce, která odstraní veškerý nahromaděný vzduch nebo tekutinu..

Postup může být předepsán pro diagnostické účely. Indikace pro vedení jsou následující:

  • identifikace zánětlivé tekutiny v pleurální dutině, která se v medicíně nazývá exsudát nebo transudát;
  • chylothorax - akumulace lymfatické tekutiny;
  • hemotorax;
  • empyém - nahromadění tekutiny, která obsahuje hnis;
  • pneumotorax.

Punkce z hrudníku se také provádí za následujících podmínek:

  • zlomená žebra a zranění nebo pády na hrudi;
  • novotvary v pohrudnici a plicích, rozvoj pohrudnice a další nemoci spojené s dýchacím systémem;
  • vývoj onkologických onemocnění, během nichž metastázy zasáhly pleuru;
  • systémový lupus erythematodes, patologie pojivových měkkých tkání;
  • chronické srdeční selhání (jeho potřebu určuje kardiolog).

Ve většině případů se k propíchnutí hrudníku uchýlí pouze tehdy, když je manipulace schopna zmírnit stav pacienta nebo zachránit jeho život. Během provádění je vzduch nebo kapalina odčerpána, dutina je ošetřena antibiotickým nebo antiseptickým roztokem.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro punkci. Lékař jej však může odmítnout v následujících případech:

  • sám pacient odmítá provést zákrok;
  • nekontrolovaný kašel;
  • diagnostikována bulózní emfyzém plic;
  • anatomické rysy hrudníku neumožňují provedení lékařského opatření bez rozvoje komplikací;
  • nestabilní stav pacienta, například narušení srdečního rytmu nebo anginy pectoris, diagnostikována hypoxémie a hypoxie;
  • v dutině bylo nalezeno minimální množství vzduchu nebo kapaliny;
  • stav se zhoršuje vývojovými patologiemi nebo onemocněními dýchacího systému;
  • diagnostikována koagulopatie nebo hemoragická diatéza.

Pokud bylo rozhodnuto provést postup, musíte se pečlivě připravit, jinak by se mohla zvýšit pravděpodobnost komplikací.

Příprava a technika

Punkce kostní dřeně z hrudní kosti nepatří do kategorie komplexních lékařských postupů; je zcela bezpečná a nevyžaduje anestezii. Příprava na to je extrémně jednoduchá:

  • Přibližně 5 dní před očekávaným datem punkce je nutné absolvovat klinický a biochemický krevní test a seznámit se s ukazateli jeho koagulace.
  • Dvě hodiny před manipulací nejezte a nepijte.
  • Před zákrokem je důležité důkladně vyprázdnit střeva a močový měchýř..
  • Všechny léky jsou zrušeny, s výjimkou záchranných léků.
  • V den vpichu nemohou žádné jiné činnosti.

Punkce se obvykle provádí v procedurální nebo šatně. V případě nemocí a zranění, která omezují pohyblivost pacienta, může odborník přijít přímo na oddělení.

Před zákrokem musí pacient informovat svého lékaře o všech užívaných lécích, zejména pokud jde o léky na ředění krve a / nebo antikoagulancia.

Postup zahrnuje zavedení anestetik, takže lékař musí zajistit, aby nedošlo k alergii na léky. Pacient musí být informován o metodě a povaze operace a upozorněn na možnou bolest při punkci a následná preventivní opatření. Pacient musí dát punkci písemný souhlas.

Algoritmus akcí během punkce je následující:

  1. Pacient je umístěn na zádech, na gauči, pod lopatkami je umístěn váleček.
  2. Místo vpichu je ošetřeno antiseptiky, například ethanolem nebo jodem. U mužů musíte nejprve odstranit vlasovou linii..
  3. Ke snížení bolestivých projevů se používá lidokain nebo novokain. Injektují se do kůže, protože propíchnutí je bolestivé, zejména při průchodu jehly přes periost.
  4. Punkce se provádí na úrovni připevnění k žebrům hrudníku 3 a 4 podél střední čáry. Používá se při manipulaci s pokladní jehlou, která se zavádí do kosti rychlými šroubovacími pohyby. Selhání je pociťováno při dosažení kostní dřeně.
  5. Po odčerpání obsahu se jehla odstraní a na místo vpichu se nanese ubrousek nebo náplast. Nevyžadují se žádné stehy.

Při manipulaci s dětmi je důležité dodržovat zvláštní opatření. To je způsobeno skutečností, že jejich kost je pružnější a měkčí, proto je díky neopatrným činnostem možné propíchnout hrudní kosti skrz naskrz. Je-li to možné, musí být tělo dítěte bezpečně připevněno tak, aby bylo zcela znehybněno.

Vlastnosti punkce z hrudníku:

  • U dětí starších dvou let může být provedena punkce zezadu.
  • Používají se speciální jehly o průměru menším než pro dospělé.
  • Celková anestezie možná.

Starší lidé, kteří užívají kortikosteroidy dlouhodobě, jsou náchylní k rozvoji osteoporózy. Z tohoto důvodu platí také zvláštní opatření, aby se zabránilo propíchnutí děr..

Ve vzácných případech lze zákrok provést vůbec bez anestézie, pokud má pacient absolutní kontraindikace pro podání anestetika. Ke snížení bolesti můžete použít analgetika a / nebo sedativa.

Výsledky analýzy biomateriálu získaného z hrudníku lze získat ve stejný den. Pokud je vyžadována histologická analýza a další studie, které jsou složitější v technické implementaci, lze výsledky očekávat 1–2 týdny.

Možné nežádoucí účinky a komplikace

Při správném lékařském zásahu je riziko komplikací nebo nežádoucích účinků minimální.

Pokud během rehabilitačního období nejsou dodržována všechna doporučení lékaře, zvyšuje se pravděpodobnost penetrace patogenů punkcí a otevření vnějšího nebo vnitřního krvácení. Tento stav zahrnuje vývoj infekčního a zánětlivého procesu..

Mnoho pacientů se bojí tohoto postupu a nemůže svůj strach překonat. Pokud najdete kvalifikovaného odborníka, kterému můžete důvěřovat, postup přinese minimální nepohodlí. Punkce se provádí ambulantně a hospitalizovaně, v závislosti na stavu pacienta.

Punkce kostní dřeně a myelogram pro leukémii

Zdá se, že stav krevního systému lze a měl by být posouzen obecnou analýzou - známým rutinním lékařským postupem od dětství. Ve skutečnosti jsou však údaje této analýzy odrazem procesů probíhajících v hematopoetickém systému a jeho hlavním orgánu - kostní dřeni. Pokud je tedy podezření na onemocnění hematopoetického systému, analyzuje se stav kostní dřeně. Punkce kostní dřeně je zásah, který vám umožní získat 0,5-1 ml. této látky pro další výzkum.

Co je kostní dřeň a proč je studována?

Červená kostní dřeň se nachází v plochých kostech - žebrech, hrudní kosti, obratlích, kostech lebky a pánve - a v epifýzách (koncových částech) tubulárních kostí. Skládá se ze dvou typů buněk - stroma, nebo jednoduše řečeno hlavní struktura, a výhonky krvetvorby, ze kterých se ve skutečnosti tvoří vytvořené prvky: erytrocyty, leukocyty a krevní destičky.

Všechny krevní prvky se vyvíjejí ze stejných progenitorových kmenových buněk. Zrání (v medicíně se tento proces nazývá diferenciace), buňky tvoří dva hematopoetické výhonky: lymfoidní, z nichž lymfocyty dozrávají a myeloidní, což vytváří zbytek formovaných prvků. Nezralé krvinky se nazývají výbuchy. Typicky 90% všech kmenových buněk spí.

V těle dospělého muže dozrává 300 g denně. vytvořené prvky krve, tj. 9 kg za rok a asi 7 tun za 70 let života. Vytvářejí se nové buňky, které nahrazují staré buňky nebo buňky, které zemřely z jiných důvodů (například pro boj s infekcemi).

Normálně se počet nově zralých buněk striktně rovná počtu mrtvých buněk. U hemoblastózy (leukémie) buňky hematopoetického zárodku mutují, přestávají reagovat na regulační signály těla a začínají se nekontrolovatelně dělit. Pokud je aktivita tohoto procesu tak velká, že nově vytvořené buňky nemají čas na zrání, nazývá se leukémie akutní. Pokud převládají zralé formy - chronické.

Změněné buňky leukémie se hromadí v červené kostní dřeni před vstupem do krve. A až po jeho infiltraci (naplnění) vstoupí nádoby. Změny v krevním testu nemusí vždy odpovídat tomu, co se děje v kostní dřeni: v některých fázích vývoje leukémie se počet krvinkových prvků v krvi může nejen nezvyšovat, ale také snižovat.

Pokud je rovnováha narušena v opačném směru a zrání krevních buněk nedrží krok s jejich smrtí, tvoří se anémie, trombocytopenie a leukopenie. A opět změny v periferní krvi nemusí „držet krok“ s procesy probíhajícími v kostní dřeni.

Z těchto důvodů se provádí punkce kostní dřeně a myelogram, pokud existuje podezření na jakékoli onemocnění hematopoetického systému..

Jak a proč se provádí punkce kostní dřeně?

Chcete-li získat materiál pro výzkum, musíte propíchnout (propíchnout) kost v blízkosti kůže. V závislosti na věku (a množství kostní dřeně v různých anatomických strukturách se časem mění) to mohou být:

  • u dětí do 2 let věku, patní kosti nebo holenní kosti;
  • u starších dětí je kyčelní hřeben;
  • u dospělých hrudní kost nebo kyčelní hřeben.

Sternální vpichová jehla

Propíchnutí je provedeno speciální jehlou s omezovačem - Kassirského jehlou.

Může to vypadat jinak. Závěrem však je, že doraz vám umožní opravit hloubku propíchnutí.

Metodologie

Punkce dítěte se obvykle provádí v celkové anestezii, „anestezii“. Dospělý - pod místními. Léky proti bolesti „vstřikují“ nejen kůži, ale i okostice, avšak okamžik přímé aspirace (absorpce) bodkovaného je dost bolestivý. Z výsledného bodkovaného vzorku se vyrobí nátěry pro vyšetření pod mikroskopem a vzorky pro automatické počítání buněk.

Někdy přijatý materiál není informativní. Poté (a pro některé další indikace) se provede trepanobiopsie - metoda, při které se nejen červená kostní dřeň odebírá speciální silnou jehlou, ale také část kostního fragmentu nad ní. Tato biopsie se obvykle provádí z kyčelního hřebenu.

Místo vpichu se uzavře sterilním obvazem nebo náplastí. Bolest může po určité době po zákroku znepokojovat. Pokud neexistují žádné kontraindikace, lze užít léky proti bolesti. Místo vpichu nelze během dne zvlhčit, proto se nedoporučuje sprchovat nebo se vykoupat. Po punkci kostní dřeně není nutná žádná další péče.

Kontraindikace

Tento postup je bezpečný, jedinou absolutní kontraindikací jsou závažné poruchy systému srážení krve, kdy jakékoli poranění vede k rozsáhlým hematomům. Relativní kontraindikace (při srovnání možných výhod a škod) jsou:

  • akutní infarkt myokardu;
  • dekompenzovaná kardiovaskulární patologie;
  • dekompenzovaný diabetes mellitus;
  • hnisavé kožní léze v oblasti navrhované punkce.

Možné komplikace

  • krvácející;
  • infekce;
  • alergie - s nesnášenlivostí k lékům proti bolesti;
  • propíchnutím hrudní kosti, zlomeninou (pokud se punkce provádí z hrudní kosti).

Pravděpodobnost komplikací je nízká - podle Britské hematologické společnosti bylo v letech 1995 až 2001 u 54 890 vpichů 26 komplikací různé závažnosti..

Dekódování a vyhodnocení výsledků: myelogram.

Nejprve se počítají megakaryocyty a myelokaryocyty v počítací komoře..

Myelokaryocyty jsou ty buňky kostní dřeně obsahující jádro, to znamená, že jejich počítání je hodnocením „celulárnosti“ kostní dřeně, aktivity hematopoézy. Normálně - 8 tisíc. - 150 tisíc. v 1 μl.

Megakaryocyty jsou velké buňky s velkými jádry, prekurzory krevních destiček. Mělo by jich být více než 20, ale méně než 50 v 1 μl.

Dále se v obarvených nátěrech počítají procentní poměry buněk různých hematopoetických řad. Výsledek se nazývá myelogram..

Bezprostředně před počítáním musí být nátěr vyšetřen při malém zvětšení - to vám umožní vyhodnotit „celý“ obraz, vidět patologické nádorové buňky.

Při zodpovězení otázky „normální myelogram - co to je“ je tedy třeba říci, že toto je procento hematopoetických buněk v různých fázích zrání.

Pro posouzení kvality kostní dřeně pomocí myelogramu je důležité znát nejen procento a kvantitativní obsah hematopoetických (hematopoetických) prvků, ale také jejich poměr. Zde je přepis některých ukazatelů.

Leuko / erytroskopický index nebo poměr mezi prekurzory bílých a červených krvinek.

Normálně 2: 1 - 4: 1. Pokud se index zvýší u „bohaté“ kostní dřeně, znamená to s největší pravděpodobností nadměrnou aktivitu bílého výhonku (například pokročilé stádium chronické leukémie). Zvýšení indexu u „špatné“ kostní dřeně může naznačovat sníženou aktivitu červeného výhonku (aplastická anémie). Pokud je index snížen pomocí „špatné“ kostní dřeně, může to být indikátor nadměrné aktivity červeného výhonku krvetvorby nebo snížení aktivity bílého výhonku.

Index zrání neutrofilů.

Vypočítává se podle vzorce: (Promyelocyty + myelocyty + metamyelocyty) / (Stab + segmentované neutrofily). Normální hodnota 0,6 - 0,8.

Zvýšení indexu u „bohaté“ kostní dřeně naznačuje zpoždění dozrávání neutrofilů (například u chronické myeloidní leukémie), u „chudé“ kostní dřeně - o příliš aktivní produkci (a spotřebě) zralých buněk a vyčerpání rezervy hematopoézy - podobná situace je možná iu těžké sepse... Pokles indexu u „bohaté“ kostní dřeně může znamenat zrychlené zrání granulocytů nebo jejich retenci v kostní dřeni.

Maturační index normoblastů.

Výpočetní vzorec: (Polychromatofilní + oxyfilní normoblasty) / (Všechny jaderné buňky červeného výhonku tohoto bodkovaného). Norma 0,8 - 0,9 a pokles indexu indikuje nadměrně pomalé plnění erytrocytů hemoglobinem (například při anémii z nedostatku železa).

Stejně jako u jiných instrumentálních studií se referenční hodnoty (normy) myelogramu mohou lišit v závislosti na laboratoři a použitých zařízeních..

Vlastnosti myelogramu u leukémie.

Leukemický klon, který se aktivně dělí, narušuje normální hematopoézu (tvorbu a zrání krevních buněk). Patologické buňky produkují látky, které potlačují reprodukci a diferenciaci jiných hematopoetických zárodků. Přitěžujícím faktorem je, že tyto buňky „zachycují“ všechny zdroje a zásoby těla prostě nestačí na normálně tvarované prvky. Proto při jakékoli leukémii převládají v kostní dřeni nádorové buňky, které závisí na typu leukémie, a buňky jiných hematopoetických zárodků budou přítomny v množství mnohem menším, než je obvyklé. U akutní leukémie je hlavním diagnostickým kritériem 25% nebo více blastových buněk. U chronické leukémie počet blastů zůstává v normálním rozmezí nebo se mírně zvyšuje, počet buněk postiženého výhonku se v různých stadiích zrání prudce zvyšuje. Například u chronické lymfocytární leukémie se zvyšuje počet lymfocytů, u myeloidní leukémie - promyelocyty, myelocyty a myelokaryocyty atd..

U akutní i chronické leukémie je zvýšený růst abnormálních buněk doprovázen snížením počtu erytrocytů a krevních destiček ve všech stadiích zrání.

Pokud jsou na myelogramu viditelné známky leukémie, podstoupí punktát kostní dřeně další imunohistochemické, cytochemické a genotypové studie - jsou potřebné ke stanovení charakteristických rysů mutace klonu nádoru. To je důležité pro výběr léčebného režimu pro konkrétního pacienta..